GRACE 2.0 — ACS In-Hospital Mortality Risk
Validated for ACS (STEMI + NSTEMI). Predicts in-hospital mortality risk.
Age (years)
Heart Rate (bpm)
Systolic BP (mmHg)
Creatinine (µmol/L)
Killip Class
What is GRACE ACS Risk Score?
▾
GRACE 2.0 ACS Risk Score (Global Registry of Acute Coronary Events) je validovaný, multivariační klinický predikční model, který kvantifikuje individuální pacientské riziko hospitalizace a 6měsíční mortality ze všech příčin po akutním koronárním syndromu (ACS). Byl odvozen z registru GRACE — velké nadnárodní observační studie zahájené v roce 1999, do které bylo zařazeno více než 102 000 pacientů s ACS v 94 nemocnicích ve 14 zemích na 5 kontinentech, což z ní dělá jednu z geograficky nejrozmanitějších a metodicky nejrobustnějších datových sad ACS, která byla kdy sestavena. Původní skóre GRACE (2003) bylo vyvinuto Grangerem a jeho kolegy pomocí vícerozměrné logistické regrese k identifikaci nejsilnějších nezávislých prediktorů úmrtí v nemocnici. Aktualizovaný model GRACE 2.0 (Eagle et al., 2014) rozšířil předpovědi za dobu hospitalizace na 6měsíční a 1letou mortalitu a zavedl online přístup založený na nomogramu, který nevyžaduje vyvolání složitých regresních koeficientů u lůžka. GRACE 2.0 zahrnuje osm proměnných: věk, srdeční frekvenci, systolický krevní tlak, sérový kreatinin, Killipovu třídu při prezentaci, zda měl pacient srdeční zástavu při přijetí, odchylku ST-segmentu na EKG a elevaci srdečních biomarkerů (troponin nebo CK-MB). Skóre se pohybuje od 0 do 372 a rozdělí pacienty do tří úrovní rizika úmrtnosti: nízké (<108 — předpokládaná 6měsíční úmrtnost <3 %), střední (108–140 — předpokládaná 6měsíční úmrtnost 3–8 %) a vysoké (>140 — předpokládaná 6měsíční mortalita >8 %). Důležité je, že skóre GRACE bylo navrženo speciálně pro pacienty s potvrzeným AKS – NSTEMI i nestabilní anginou pectoris (UA) – na rozdíl od HEART Score, což je nástroj pro třídění ED pro nediferencovanou bolest na hrudi. V klinické praxi má GRACE největší vliv na načasování a naléhavost invazivní koronarografie u NSTEMI/UA. Pokyny ESC pro NSTEMI/UA pro rok 2020 používají skóre GRACE jako kritérium pro stratifikaci velmi vysokého rizika, vysokého rizika a středního rizika, které přímo určuje, zda by pacienti měli podstoupit okamžitou (< 2 h), časnou (< 24 h) nebo selektivní invazivní strategii. Díky tomu je GRACE 2.0 jedním z mála skóre klinického rizika, které přímo mapuje rozhodnutí o léčbě podle pokynů, nikoli pouze jako poradní funkci.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
Skóre GRACE 2.0 je odvozeno z koeficientů logistické regrese aplikovaných na 8 klinických proměnných. Celkové skóre se pohybuje v rozmezí 0–372 a nejlépe se vypočítá pomocí ověřeného online nomogramu (gracescore.org) nebo institucionální integrace EHR.
Těchto 8 proměnných a jejich přibližné příspěvky ke skóre jsou:
• Věk (roky):
< 30 → 0 bodů
30–39 → 8 bodů
40–49 → 25 bodů
50–59 → 41 bodů
60–69 → 58 bodů
70–79 → 75 bodů
80–89 → 91 bodů
≥ 90 → 100 bodů
• Srdeční frekvence (bpm):
< 50 → 0 bodů
50–69 → 3 body
70–89 → 9 bodů
90–109 → 15 bodů
110–149 → 24 bodů
150–199 → 38 bodů
≥ 200 → 46 bodů
• Systolický krevní tlak (mmHg):
< 80 → 58 bodů
80–99 → 53 bodů
100–119 → 43 bodů
120–139 → 34 bodů
140–159 → 24 bodů
160–199 → 10 bodů
≥ 200 → 0 bodů
(Nižší SBP = vyšší body – inverzní vztah)
• Kreatinin (µmol/L nebo mg/dl):
0–35 µmol/L (< 0,40 mg/dl) → 1 pt
36–70 µmol/L (0,40–0,79 mg/dl) → 4 pt.
71–105 µmol/L (0,80–1,19 mg/dl) → 7 pacientů
106–140 µmol/L (1,20–1,59 mg/dl) → 10 bodů
141–176 µmol/L (1,60–1,99 mg/dl) → 13 pacientů
177–353 µmol/L (2,00–3,99 mg/dl) → 21 pacientů
> 353 µmol/L (≥ 4,00 mg/dl) → 28 pacientů
• Třída Killip:
I (bez známek srdečního selhání) → 0 bodů
II (rachot/praskání, S3 cval, zvýšená JVP) → 20 bodů
III (otevřený plicní edém) → 39 pt
IV (kardiogenní šok) → 59 pt
• Srdeční zástava při přijetí:
Ne → 0 bodů
Ano → 39 bodů
• Odchylka segmentu ST:
Ne → 0 bodů
Ano (nová deprese nebo přechodná elevace u NSTEMI/UA) → 28 pt
• Zvýšené srdeční enzymy / biomarkery (troponin nebo CK-MB nad ULN):
Ne → 0 bodů
Ano → 14 bodůVariable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| Age | Age | years | Věk pacienta v letech v době prezentace AKS. Jediný největší přispěvatel ke skóre GRACE, odrážející exponenciální vztah mezi věkem a mortalitou na ACS. Každá dekáda po 40 přidává přibližně 15–17 bodů. Pacienti ve věku ≥ 80 přispívají ~91 výchozích bodů. |
| HR | Srdeční frekvence | bpm | Srdeční frekvence (údery za minutu) při úvodní prezentaci nebo prvním lékařském kontaktu. Tachykardie odráží aktivaci sympatiku, dysfunkci LK nebo hemodynamický kompromis. Měřeno z 12svodového rytmického proužku EKG nebo kontinuálního monitorování v době počátečního hodnocení. |
| SBP | Systolický krevní tlak | mmHg | Systolický krevní tlak v mmHg při prezentaci. Všimněte si inverzního skórovacího vztahu: nižší STK přispívá více body (hypotenze = horší prognóza; STK <80 mmHg přidává 58 bodů). Tato proměnná zachycuje hemodynamický kompromis ze selhání LK nebo neurogenního šoku. |
| Cr | Sérový kreatinin | µmol/L or mg/dL | Vstupní hladina kreatininu v séru. Renální poškození je nezávislým prediktorem mortality AKS odrážejícím sníženou srdeční rezervu, intoleranci léků a zánětlivou zátěž. Těžká CKD (kreatinin >353 µmol/l / 4,0 mg/dl) přidává 28 bodů – téměř ekvivalent Killipovy třídy III. |
| Killip | Třída Killip | class I–IV | Klinická klasifikace závažnosti akutního srdečního selhání: Třída I = žádné příznaky srdečního selhání (0 pacientů); Třída II = mírné až střední HF se šelesty, S3 nebo zvýšenou JVP (20 bodů); Třída III = akutní plicní edém (39 pacientů); Třída IV = kardiogenní šok s hypotenzí a hypoperfuzí koncových orgánů (59 pacientů). |
| CA | Srdeční zástava při přijetí | yes/no | Binární proměnná: byl pacient resuscitován ze srdeční zástavy (VF/bezpulzní VT vyžadující KPR nebo defibrilaci) při přijetí do nemocnice nebo před ním? Pokud ano, přidá 39 bodů. Toto je také samostatné kritérium „velmi vysoké riziko“ podle pokynů ESC 2020, které vyžaduje okamžitou invazivní strategii bez ohledu na celkové skóre. |
| STΔ | Odchylka segmentu ST | yes/no | Binární proměnná: je na 12svodovém EKG nová odchylka segmentu ST? V kontextu NSTEMI/UA to zahrnuje novou horizontální nebo sestupnou depresi ST ≥ 0,5 mm ve ≥ 2 sousedících svodech nebo přechodnou elevaci ST. Přetrvávající elevace ST by měla vyvolat okamžitou dráhu STEMI spíše než léčbu NSTEMI na základě GRACE. Přidá 28 bodů, pokud je přítomen. |
| Enz | Zvýšené srdeční enzymy / biomarkery | yes/no | Binární proměnná: je některý srdeční biomarker (troponin I, troponin T nebo CK-MB) zvýšený nad 99. percentilem specifického testu horní hranice normálu (ULN)? Výhodné jsou vysoce citlivé troponinové testy. Elevace potvrzuje nekrózu myokardu (NSTEMI spíše než UA) a přidává 14 bodů. Pokud jsou ověřeny, použijte prahové hodnoty ULN specifické pro pohlaví. |
How to GRACE ACS Risk Score
▾
- 1Potvrďte diagnózu ACS (NSTEMI nebo nestabilní angina pectoris) na základě symptomů, EKG a počátečních biomarkerů. GRACE 2.0 je validován pro použití u pacientů s potvrzeným AKS – nejedná se o nástroj pro třídění ED pro nediferencovanou bolest na hrudi. Zaznamenejte čas nástupu příznaků a první lékařský kontakt, protože tyto ovlivňují naléhavost hodnocení.
- 2Zaznamenejte věk pacienta v letech. Věk je jediným největším přispěvatelem ke skóre GRACE, což odráží exponenciální nárůst úmrtnosti na AKS s postupujícím věkem. Každá dekáda po 40 přidává přibližně 15–17 bodů. Pacienti ve věku ≥ 80 mají základní příspěvek GRACE ~91 bodů, než se zváží jakékoli další proměnné.
- 3Změřte a zdokumentujte srdeční frekvenci při úvodní prezentaci. Tachykardie (HR ≥ 110 tepů/min) odráží aktivaci sympatiku, hemodynamický kompromis nebo významnou dysfunkci levé komory a přidává 24–46 bodů. Bradykardie (HR < 50 tepů/min) může indikovat nižší infarkt myokardu s vagovým tonem nebo převodním onemocněním a přispívá 0 body, ale vyžaduje samostatnou klinickou pozornost.
- 4Zaznamenejte systolický krevní tlak (SBP) při prvním lékařském kontaktu nebo příchodu ED. Všimněte si inverzního skórovacího vztahu: nižší SBP přispívá VÍCE bodů (hypotenze = horší prognóza). SBP < 80 mmHg přidává 58 bodů. To zachycuje fyziologii kardiogenního šoku. SBP ≥ 200 mmHg přidává ke skóre 0 bodů (samotná hypertenze nezvyšuje mortalitu GRACE v akutním stavu).
- 5Získejte sérový kreatinin na vstupním krevním panelu. Renální poškození je nezávislým prediktorem mortality na AKS, což odráží jak sníženou srdeční rezervu, tak omezenou schopnost tolerovat intervenční postupy a medikaci. Použijte místní laboratorní jednotky (µmol/L nebo mg/dL) – v případě potřeby převeďte. Pacienti s těžkou CKD (kreatinin > 353 µmol/l nebo 4,0 mg/dl) přidávají 28 bodů, téměř tolik jako srdeční selhání Killip třídy II.
- 6Posuďte třídu Killip při prezentaci: Třída I = žádné známky srdečního selhání (čisté plíce, žádné S3, žádné zvýšené JVP); Třída II = mírné až středně těžké srdeční selhání (bibazální praskání, S3 cval, zvýšená JVP); Třída III = akutní plicní edém (difuzní šelest, těžká dušnost); Třída IV = kardiogenní šok (hypotenze SBP < 90, studené končetiny, oligurie). Třída Killip přímo zachycuje akutní hemodynamický stav a přidává 0, 20, 39 nebo 59 bodů.
- 7Určete zbývající tři binární proměnné z počátečního klinického hodnocení a vyšetření: (1) Došlo v době přijetí k zástavě srdce (VF/bezpulzní VT vyžadující resuscitaci)? — Pokud ano, přidá 39 bodů. (2) Je na 12svodovém EKG odchylka segmentu ST (nová deprese ST ≥ 0,5 mm nebo přechodná elevace ST u NSTEMI/UA)? — Pokud ano, přidá 28 bodů. (3) Jsou srdeční biomarkery zvýšené nad horní hranici normy testu (troponin I/T nebo CK-MB)? — Pokud ano, přidá 14 bodů. Sečtením všech osmi složek odvodíte skóre GRACE 2.0 a interpretujete pomocí tabulky stratifikace rizika.
Worked Examples
▾
Nízké riziko – přijatelná selektivní invazivní strategie; načasování do 72 hodin
Tato 58letá žena s NSTEMI má skóre GRACE přibližně 82, dáno především věkem (41 pacientů), mírně zvýšeným kreatininem (7 pacientů), normální srdeční frekvencí (9 pacientů) a zvýšením biomarkerů (14 pacientů). Její zachovaný krevní tlak (SBP 148 přidává pouze ~10 pts), absence srdečního selhání (Killip I = 0 pts), žádná srdeční zástava a žádná ST odchylka udržují skóre nízké. Podle doporučení ESC 2020 NSTEMI skóre GRACE <109 podporuje selektivní invazivní strategii (angiografie pouze v případě, že je ischémie potvrzena neinvazivním testováním nebo se symptomy opakují), s možností ambulantní léčby ve vybraných centrech.
Střední riziko – časná invazivní strategie doporučená do 24 hodin
67letý muž s HR 95, mírným poškozením ledvin (kreatinin 115 µmol/l), depresí ST a pozitivním troponinem akumuluje střední skóre GRACE. Věk přispívá ~58 pt, HR 90–109 přidává 15 pt, SBP 120–139 přidává 34 pt, kreatinin 10 pt, ST odchylka 28 pt a biomarkery 14 pt – celkem přibližně 122. To řadí pacienta do středně rizikové kategorie. Pokyny ESC 2020 doporučují časnou invazivní angiografii do 24 hodin, protože bylo prokázáno, že toto načasování snižuje ischemické komplikace ve srovnání s opožděnými nebo selektivními přístupy v této rizikové vrstvě.
Vysoké riziko — časná invazivní strategie během 24 hodin; Vyžaduje se monitorování na úrovni JIP
Tento 74letý pacient s akutním plicním edémem (Killip III), tachykardií, hypotenzí, významným poškozením ledvin, anterolaterální depresí ST a elevací troponinu akumuluje velmi vysoké skóre GRACE. Věk (~75 pt.) + HR 110–149 (24 pt.) + SBP 80–99 (53 pt.) + kreatinin 141–176 µmol/L (13 pt.) + Killip III (39 pt.) + ST odchylka (28 pt.) + 4. celkem biomarkery (16 bodů) ≈ 2 biomarkery Toto skóre výrazně překračuje práh vysokého rizika 140, což předpovídá >8% 6měsíční mortalitu. Podle ESC 2020 by pacienti s GRACE >140 měli dostat včasnou invazivní strategii do 24 hodin s monitorováním na JIP nebo na oddělení s vysokou závislostí.
Velmi vysoké riziko — okamžitá invazivní strategie (<2h); aktivovat cath lab, hemodynamickou podporu
Jedná se o nejrizikovější klinický fenotyp: 81letý pacient s resuscitovanou srdeční zástavou, kardiogenním šokem (Killip IV), těžkou hypotenzí, významnou poruchou funkce ledvin, tachykardií, odchylkou ST a výrazně zvýšenými biomarkery. Každý binární vysoce rizikový znak (zástava srdce +39, Killip IV +59, odchylka ST +28, biomarkery +14) sám o sobě představuje 140 dalších bodů. V kombinaci s věkem ~91 pacientů, HR +24 pacientů, SBP <80 = 58 pacientů a kreatininem = ~21 pacientů celkový počet daleko přesahuje 300. Podle směrnic ESC 2020 NSTEMI jsou hemodynamická nestabilita, srdeční zástava a kardiogenní šok v rámci analogové strategie léčby u lidí s velmi vysokým rizikem ST2EMI.
Real-World Applications
▾
Vedení načasování invazivní koronární angiografie v NSTEMI — pokyny ESC 2020 mapují skóre GRACE přímo na okamžitou (<2h), časnou (<24h) nebo selektivní invazivní strategii, což z něj činí jedno z mála rizikových skóre s přímým mapováním jedna ku jedné k rozhodnutí o doporučené léčbě
Prognostická komunikace s pacienty a rodinami — skóre GRACE >140 odpovídá >8% 6měsíční mortalitě, což umožňuje realistické prognostické rozhovory a diskuse o plánování péče u vysoce rizikových nebo starších pacientů s AKS
Hlavní intenzita lékařské terapie po propuštění – vysoké skóre GRACE identifikuje pacienty, kteří nejvíce profitují z intenzifikované antitrombotické terapie, vysoce intenzivní terapie statiny, inhibice RAAS a podrobného ambulantního kardiologického sledování do 2 týdnů po propuštění
Srovnávání kvality na úrovni nemocnic – údaje z registru GRACE jsou používány zdravotnickými systémy a národními programy srdečního auditu (např. MINAP ve Spojeném království) k porovnání rizikově upravených výsledků AKS napříč nemocnicemi a k identifikaci center s nad nebo pod očekávanou úmrtností, což vede ke zlepšení kvality
Stratifikace klinické studie a posouzení výsledku – skóre GRACE se používá v kritériích pro zařazení do studie ACS a analýzách podskupin k zajištění srovnatelnosti rizika napříč randomizovanými rameny a k posouzení heterogenity účinku léčby podle výchozího rizika
Special Cases
▾
GRACE ve STEMI — není primární nástroj
GRACE 2.0 byl odvozen primárně od pacientů s NSTEMI a UA. U STEMI je okamžitá primární PCI (do 120 minut od prvního lékařského kontaktu) nařízenou reperfuzní strategií bez ohledu na skóre GRACE – skóre toto rozhodnutí nemění ani neoddaluje. GRACE však lze vypočítat po výkonu u pacientů se STEMI jako vodítko pro stratifikaci rizika po propuštění, intenzitu léčebné terapie a délku sledování. Pokyny ESC STEMI pro rok 2020 odkazují na GRACE v kontextu hodnocení rizika po STEMI, nikoli na akutní třídění.
MI typu 2 a zvýšený troponin bez obstrukční ICHS
MI typu 2 (infarkt myokardu v důsledku nesouladu nabídky a poptávky, nikoli ruptura plátu) a MINOCA (infarkt myokardu s neobstrukčními koronárními tepnami) zvyšují troponin a mohou splňovat kritéria biomarkerů pro AKS. Aplikace GRACE na tyto pacienty nadhodnotí riziko mortality související s obstrukční ICHS. Stavy, jako je myokarditida, Takotsubo syndrom, plicní embolie a těžká sepse, způsobují elevaci troponinu prostřednictvím mechanismů mimo ACS. GRACE by měla být aplikována pouze tehdy, když je pracovní diagnózou IM 1. typu (ruptura/eroze plaku).
Chronické onemocnění ledvin a interpretace kreatininu
U pacientů s preexistujícím CKD může být vstupní kreatinin chronicky zvýšený a nepředstavuje akutní zhoršení. Kreatinin 250 µmol/l u pacienta se známým CKD stadia 4 přidává 21 bodů k GRACE, což odráží jejich skutečně vyšší riziko úmrtnosti na AKS – poškození ledvin je skutečným, nezávislým modifikátorem úmrtnosti bez ohledu na jeho ostrost. Lékaři by však měli také zdokumentovat, zda se kreatinin změnil oproti výchozí hodnotě (akutní při chronickém poškození ledvin) a před angiografií posoudit riziko kontrastu. Při dávkování antikoagulancií by se měla řídit spíše clearance kreatininu (Cockcroft-Gault) než absolutní kreatinin.
Starší pacienti a velmi riziková zóna
Pacienti ve věku ≥ 80 přispívají ~91 body pouze z věku, což je často řadí do rozmezí středního až vysokého rizika ještě předtím, než se berou v úvahu jiné proměnné. Velmi starší pacienti však mají také nejvyšší absolutní přínos z invazivní revaskularizace u AKS – studie AFTER-80 (Tegn et al., NEJM 2016) prokázala, že pacienti ve věku ≥ 80 let s NSTEMI měli významně nižší výskyt IM a potřebu urgentní revaskularizace s invazivní strategií. Samotný věk není kontraindikací invazivního vyšetření; křehkost, komorbidita a preference pacientů musí být začleněny do sdíleného rozhodovacího procesu spolu se skóre GRACE.
GRACE v kontextu 0h/1h vysoce citlivých troponinových protokolů
Moderní vysoce citlivé troponinové (hs-Tn) testy umožňují rychlé zavedení a vyloučení NSTEMI během 1–2 hodin. V centrech používajících protokoly ESC 0h/1h nebo 0h/2h hs-Tn lze biomarkerovou složku GRACE stanovit dříve a s větší přesností než u konvenčních troponinových testů. Hs-Tn nad 99. percentilem ULN hodnotí kritérium biomarkeru GRACE jako pozitivní (14 pacientů). Měly by se používat prahové hodnoty hs-Tn specifické pro pohlaví (nyní doporučené ESC) — ženská ULN je typicky nižší (např. hs-TnI < 16 ng/l u mužů vs < 9 ng/l u žen na Abbott ARCHITECT), což znamená, že ženy mohou být hodnoceny pozitivně při nižších absolutních hladinách troponinu než muži.
GRACE 2.0 Stratifikace rizika — 6měsíční úmrtnost
▾
| Rozsah skóre | Kategorie rizika | 6měsíční úmrtnost | Doporučená akce |
|---|---|---|---|
| < 108 | Low | < 3 % | Selektivní invazivní strategie; zvážit nejprve neinvazivní testování; ambulantní léčba u stabilních pacientů |
| 108–140 | Středně pokročilý | 3–8 % | Časná invazivní strategie během 24–72 hodin; příjem k monitorování a sériový troponin |
| > 140 | Vysoký | > 8 % | Časná invazivní strategie do 24 hodin; JIP nebo vysoce závislé monitorování; kardiologický vstup |
| Velmi rizikové vlastnosti* | Velmi vysoká | > 15 % | Okamžitá invazivní strategie < 2h; ekvivalentní protokolu STEMI; hemodynamickou podporu dle potřeby |
Frequently Asked Questions
▾
Co předpovídá skóre GRACE a v jakém časovém rámci?
Skóre GRACE 2.0 předpovídá úmrtnost ze všech příčin ve dvou časových bodech: úmrtnost v nemocnici (od přijetí do propuštění) a úmrtnost 6 měsíců po propuštění. Skóre může také odhadnout jednoletou mortalitu pomocí nomogramu GRACE 2.0. V klinickém použití se pro stratifikaci rizika a plánování léčby nejčastěji používá 6měsíční predikce mortality. Skóre přímo nepředpovídá nefatální infarkt myokardu, revaskularizaci nebo rehospitalizaci, ačkoli pacienti s vyšším rizikem mají vyšší riziko všech nežádoucích kardiovaskulárních příhod.
Na koho by se mělo skóre GRACE vztahovat?
GRACE 2.0 je validován pro pacienty s potvrzeným AKS – konkrétně NSTEMI (infarkt myokardu bez elevace ST) a nestabilní anginou pectoris (UA). Byl odvozen z registru hospitalizovaných pacientů s AKS a NENÍ určen pro: (1) ED třídění nediferencované bolesti na hrudi (použijte místo toho HEART Score), (2) pacienty se STEMI (kteří vyžadují okamžitou reperfuzi bez ohledu na skóre) nebo (3) pacienty s jinými příčinami než ACS elevace troponinů, jako je myokarditida, plicní embolie nebo MI typu 2. Použití GRACE na nepotvrzené populace nebo populace bez ACS poskytne zavádějící výsledky.
Jak se liší GRACE 2.0 od původního skóre GRACE?
Původní skóre GRACE (publikováno v roce 2003) používalo stejných osm proměnných k predikci nemocniční mortality u AKS. GRACE 2.0 (Eagle et al., 2014) rozšířil model o predikci výsledků po propuštění po 6 měsících a 1 roce, což je klinicky důležitější pro vedení plánování propuštění a dlouhodobé lékařské terapie. GRACE 2.0 také zavedl zjednodušený online kalkulátor a nomogramový přístup (gracescore.org), který nevyžaduje manuální tabulky pro vyhledávání koeficientů, což zlepšuje použitelnost u lůžka. Rizikové prahy (nízké <108, střední 108–140, vysoké >140) odkazují konkrétně na model 6měsíční úmrtnosti GRACE 2.0.
Jak GRACE řídí načasování koronární angiografie u NSTEMI?
Pokyny ESC NSTEMI/UA 2020 přímo začleňují skóre GRACE do rozhodnutí o načasování invazivní strategie: (1) Velmi vysoké rizikové rysy (hemodynamická nestabilita, srdeční zástava, Killip IV, mechanické komplikace) → okamžitá invazivita (<2 h) bez ohledu na skóre GRACE; (2) Vysoké riziko (GRACE >140 nebo dynamický troponin nebo změny ST) → časně invazivní během 24 hodin; (3) Střední riziko (GRACE 109–140, diabetes, eGFR <60, LVEF <40 %, angina po infarktu myokardu) → invazivní do 72 hodin; (4) Nízké riziko (GRACE <109, žádné vysoce rizikové rysy, stabilní s negativními biomarkery) → selektivně invazivní (nejprve neinvazivní testování). Toto jasné mapování GRACE k načasování rozhodnutí o léčbě jej činí jedinečně použitelným mezi skóre rizika ACS.
Co je třída Killip a proč se tak významně podílí na skóre GRACE?
Killipova klasifikace popisuje stupeň hemodynamického kompromisu ze selhání levé komory u AKS: třída I (bez známek srdečního selhání, odhadovaná nemocniční mortalita 5 %), třída II (mírné až středně těžké srdeční selhání s chraplákem, S3 cval, zvýšená JVP; mortalita ~12 %), třída III (akutní plicní edém; mortalita (0%) ~40% kardiogenní šok 5, třída IV. Kardiogenní šok komplikuje 5–8 % případů NSTEMI, ale představuje > 60 % úmrtí v nemocnici. Killipova klasifikace přispívá 0, 20, 39 nebo 59 bodů v GRACE, což z ní dělá největšího jediného modifikovatelného přispěvatele ke skóre – odrážející, že akutní hemodynamický stav je primárním determinantem krátkodobé úmrtnosti po infarktu.
Jak funkce ledvin ovlivňuje skóre GRACE a klinický management?
Poškození ledvin je nezávislým prediktorem mortality na AKS prostřednictvím mnoha mechanismů: snížená clearance kardiotoxických metabolitů, aktivace renin-angiotenzinového systému, akcelerovaná ateroskleróza a zhoršená funkce krevních destiček. Pacienti se závažnou CKD (kreatinin >353 µmol/l nebo 4,0 mg/dl) přidávají ke GRACE 28 bodů – téměř tolik jako akutní plicní edém (Killip III přidává 39 bodů). Kromě skóre funkce ledvin kriticky ovlivňuje dávkování léků: antikoagulancia, jako je enoxaparin, bivalirudin a fondaparinux, všechna vyžadují úpravu dávky nebo vyvarování se u těžkého CKD; GPI látky (eptifibatid, tirofiban) se hromadí při selhání ledvin; a riziko nefropatie vyvolané kontrastní látkou musí být během angiografie minimalizováno s adekvátní prehydratací.
Jaký význam má zástava srdce při přijetí ve skóre GRACE?
Srdeční zástava při přijetí (definovaná jako resuscitovaná VF nebo bezpulzová VT vyžadující KPR nebo defibrilaci před hospitalizací nebo v době hospitalizace) přidává 39 bodů ke GRACE, což je ekvivalent Killipova přechodu třídy II do III, což odráží hlubokou prognostickou váhu přednemocniční srdeční zástavy. Důležité je, že tato proměnná specificky zachycuje PRIMÁRNÍ komorovou arytmii jako komplikaci AKS, nikoli zástavu dechu nebo šok z jiných příčin. V pokynech ESC 2020 je mimonemocniční srdeční zástava sama o sobě velmi vysoce rizikovým kritériem spouštějícím okamžitou invazivní strategii do 2 hodin a účinně nahrazuje vypočítané skóre GRACE jako primární kritérium třídění v daném klinickém scénáři.
Lze skóre GRACE použít u pacientů, kteří nemohou poskytnout úplnou anamnézu (např. po zatčení, intubovaní)?
Ano, s důležitými nuancemi. Skóre GRACE se opírá o objektivní klinická a laboratorní data, která lze získat i od otupělých nebo intubovaných pacientů: věk (ze záznamů), srdeční frekvence a SBP (z monitorování), kreatinin (z laboratoře), Killipova třída (z klinického vyšetření a CXR), stav zástavy srdce (z EMS/pamětnické zprávy), nálezy EKG a biomarkery. U pacientů po zástavě srdce nebo u pacientů s hemodynamickou nestabilitou však již samotná klinická situace (Killip IV, srdeční zástava) vyžaduje okamžitou invazivní strategii podle doporučených kritérií velmi vysokého rizika – což znamená, že výpočet skóre GRACE, i když je stále informativní, není v těchto extrémních případech primárním spouštěčem léčby.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Použití skóre GRACE na pacienty s nediferencovanou bolestí na hrudi nebo nepotvrzeným AKS — skóre je validováno pouze pro potvrzený NSTEMI/UA a poskytne zavádějící výsledky u prezentací bez ACS, jako je PE, myokarditida nebo muskuloskeletální bolest na hrudi.
- !Použití GRACE u STEMI jako nástroje třídění pro načasování reperfuze — pacienti se STEMI vyžadují okamžitou primární PCI do 120 minut bez ohledu na skóre GRACE; použití skóre v tomto kontextu zavádí nebezpečné zpoždění reperfuze.
- !Zadání srdeční frekvence a krevního tlaku z časů vzdálených od počáteční prezentace — proměnné GRACE by měly odrážet hemodynamický stav při prvním lékařském kontaktu nebo příchodu ED, nikoli hodnoty po léčbě po tekutinové resuscitaci, kontrole frekvence nebo vazopresorech.
- !Nesprávná klasifikace Killipovy třídy nedostatečnou detekcí časných známek srdečního selhání — Killip II je často vynechán, když se provádí pouze auskultace hrudníku; aktivně hledejte bilaterální bazální praskání, třetí srdeční ozvu, zvýšenou JVP a periferní edém. Podcenění třídy Killip snižuje skóre GRACE a může mít za následek nižší intenzitu monitorování, než je zaručeno.
- !Použití konvenčního troponinu, když je k dispozici vysoce citlivý test — konvenční troponin může být negativní v prvních 4–6 hodinách NSTEMI, což způsobí falešně negativní složku biomarkerů (0 pacientů místo 14 pacientů) a podhodnocení skóre GRACE u pacientů s časnou diagnostikou.
- !Zacházení s prahy skóre GRACE spíše jako absolutní než jako kontextuální – skóre GRACE 107 (technicky nízké riziko) u pacienta se zhoršující se renální funkcí, bilaterálním praskáním a dynamickými změnami EKG vyžaduje klinické posouzení nad rámec skóre. Pokyny ESC uvádějí specifické „velmi vysoce rizikové“ rysy (hemodynamická nestabilita, srdeční zástava, mechanické komplikace), které spouštějí okamžitou invazivní strategii nezávisle na vypočteném skóre.
Pro Tip
Vždy porovnejte vypočítané skóre GRACE s kontrolním seznamem kritérií ESC 2020 pro „velmi vysoké riziko“ – hemodynamická nestabilita, srdeční zástava, akutní srdeční selhání, mechanické komplikace a život ohrožující arytmie vyžadují okamžitou invazivní strategii (<2 h) bez ohledu na skóre. V praxi používejte raději ověřenou online kalkulačku GRACE 2.0 na gracescore.org nebo svou institucionální integraci EHR než ruční sčítání bodových tabulek, protože předpovědi založené na regresi jsou přesnější než zjednodušené vyhledávací tabulky. Zaznamenejte skóre do lékařské dokumentace při přijetí a znovu posuďte, pokud se hemodynamický stav během prvních 12–24 hodin významně změní.
Did you know?
Registr GRACE byl jedním z prvních skutečně globálních kardiovaskulárních registrů, do kterého byli zapsáni pacienti ve 14 zemích – od Argentiny po Austrálii – když byl spuštěn v roce 1999. Zachycoval léčbu ACS v době před rozšířením vysoce citlivých troponinů, PCI s radiálním přístupem a silnými inhibitory P2Y12. Zjištění, že výsledky hospitalizace se v jednotlivých zemích dramaticky lišily (navzdory podobné demografii pacientů), podnítilo velké mezinárodní úsilí o standardizaci cest péče o AKS. V současnosti jsou data o riziku odvozená od GRACE podložena mnoha mezinárodními doporučeními směrnic ACS a registr pokračuje v zařazování pacientů a poskytuje dlouhodobé údaje zahrnující více než dvě desetiletí vývoje kardiologické praxe.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Granger CB a kol. Prediktory nemocniční úmrtnosti v Globálním registru akutních koronárních příhod — Arch Intern Med 2003
- ›Eagle KA a kol. Validovaný predikční model pro všechny formy akutního koronárního syndromu: odhad rizika 6měsíčního úmrtí po propuštění v mezinárodním registru (GRACE 2.0) — Eur Heart J 2004
- ›Collet JP a kol. Pokyny ESC 2020 pro léčbu akutních koronárních syndromů u pacientů bez přetrvávající elevace ST segmentu — Eur Heart J 2021
- ›Fox KA a kol. Měli by být pacienti s akutním koronárním onemocněním stratifikováni pro léčbu podle jejich rizika? Odvození, externí validace a výsledky pomocí aktualizovaného rizikového skóre GRACE — BMJ Open 2014
- ›Tegn N a kol. Invazivní versus konzervativní strategie u pacientů ve věku 80 let nebo starších s infarktem myokardu bez elevace ST nebo nestabilní anginou pectoris (studie po osmdesáti) — Lancet 2016
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.