HAS-BLED Bleeding Risk Score
Check all risk factors present in your patient. Score ≥ 3 = high risk — identify modifiable factors.
What is HAS-BLED Score?
▾
Skóre HAS-BLED je ověřený klinický nástroj používaný k odhadu jednoletého rizika závažného krvácení u pacientů s fibrilací síní (AFib), kteří dostávají perorální antikoagulační léčbu nebo se o ní uvažuje. Vyvinutý Pistersem a kolegy a zveřejněný v Chest v roce 2010 byl ověřen v Euro Heart Survey on atrial Fibrillation, který sledoval více než 3 000 pacientů ve 35 evropských zemích. Zkratka znamená Hypertenze (nekontrolovaný systolický TK > 160 mmHg), Abnormální funkce ledvin nebo jater (každý 1 bod), Anamnéza mozkové příhody, Anamnéza krvácení nebo predispozice, Labilní INR (při léčbě warfarinem, doba v terapeutickém rozmezí < 60 %), Starší (věk > 65 let) a užívání léků nebo Nantiplatetek (1 bod pro každý lék nebo NSAID). Skóre se pohybuje od 0 do 9. Kritický klinický princip: HAS-BLED NENÍ nástrojem k odepření antikoagulace. Spíše je určen k identifikaci a korekci ovlivnitelných rizikových faktorů krvácení před a během antikoagulace. Pokyny ESC 2020 výslovně uvádějí, že vysoké skóre HAS-BLED by mělo vyvolat aktivní řízení rizikových faktorů – řešení nekontrolované hypertenze, zlepšení kontroly INR, zastavení zbytečných protidestičkových látek nebo NSAID a řešení konzumace alkoholu – spíše než prosté rozhodnutí proti antikoagulaci. Studie konzistentně ukazují, že čistý klinický přínos antikoagulace zůstává pozitivní i při skóre HAS-BLED 3–4, když je skóre CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, protože prevence cévní mozkové příhody u většiny pacientů převažuje nad rizikem krvácení.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
Skóre HAS-BLED = H + A + S + B + L + E + D
• H — Hypertenze: nekontrolovaný systolický TK > 160 mmHg → 1 bod
• A – Abnormální funkce ledvin: dialýza, transplantace nebo kreatinin > 200 µmol/L → 1 bod
• A – Abnormální jaterní funkce: chronické onemocnění jater (cirhóza) nebo biochemický průkaz (bilirubin > 2× ULN + ALT/AST/ALP > 3× ULN) → 1 bod
(Kritérium přispívá až 2 body, pokud je přítomna jak renální, tak jaterní dysfunkce)
• S — Zdvih: předchozí historie zdvihu → 1 bod
• B – Krvácení: předchozí velké krvácení nebo predispozice ke krvácení (např. krvácivá diatéza, anémie) → 1 bod
• L – labilní INR: nestabilní/vysoké INR nebo doba v terapeutickém rozmezí < 60 % (relevantní pouze při léčbě warfarinem) → 1 bod
• E — Starší: věk > 65 let → 1 bod
• D – Léky: souběžné podávání protidestičkových látek nebo NSAID → 1 bod
• D – Alkohol: ≥ 8 nápojů týdně → 1 bod
(Kritérium D přispívá až 2 body, pokud jsou přítomny oba faktory droga I alkohol)
Minimum: 0 | Maximum: 9
Skóre ≥ 3 = vysoké riziko krvácení – identifikujte a opravte modifikovatelné faktoryVariable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| H | Hypertenze (nekontrolovaná) | points | Systolický krevní tlak > 160 mmHg v klidu při ≥ 2 měřeních. Skóre 1 bod. Nejdůležitější ovlivnitelný rizikový faktor — optimalizace antihypertenzní terapie. |
| A | Abnormální funkce ledvin/jater | points (0–2) | Renální dysfunkce (dialýza/transplantace/kreatinin > 200 µmol/l) hodnotí 1 bod. Jaterní dysfunkce (cirhóza nebo bilirubin > 2× + transaminázy > 3× ULN) hodnotí 1 bod. Každá je nezávislá. |
| S | Historie mrtvice | points | Předchozí ischemická cévní mozková příhoda nebo TIA. Skóre 1 bod. Také se započítává do CHA₂DS₂-VASc jako S₂ (2 body) – pacienti s anamnézou mrtvice skóre na obou nástrojích. |
| B | Historie krvácení nebo predispozice | points | Předchozí velké krvácení (GI, intrakraniální, urologické) nebo krvácivá diatéza (koagulopatie, trombocytopenie, těžká anémie). Skóre 1 bod. |
| L | Labilní INR | points | Nestabilní INR nebo čas v terapeutickém rozmezí (TTR) < 60 % u pacientů užívajících pouze warfarin. Skóre 1 bod. Pacienti s NOAC mají vždy skóre 0. Přechod z warfarinu na NOAC toto kritérium eliminuje. |
| E | Starší (věk > 65) | points | Věk starší 65 let. Skóre 1 bod. Nemodifikovatelný, ale nezávislý prediktor s nejnižší váhou v modelu. |
| D | Drogy / Alkohol | points (0–2) | Protidestičkové látky nebo NSAID mají skóre 1 bod. Užívání alkoholu ≥ 8 jednotek/týden skóre 1 bod. Každý je nezávislý — D může přispět celkem 0, 1 nebo 2 body. |
How to HAS-BLED Score
▾
- 1Nejprve vyhodnoťte kritérium H: změřte klidový krevní tlak. Uncontrolled hypertension (systolic > 160 mmHg) is the most important modifiable bleeding risk factor — improving BP control can reduce bleeding risk substantially before or during anticoagulation.
- 2Nezávisle vyhodnoťte obě subkritéria A: (1) abnormální renální funkce (dialýza, transplantace nebo kreatinin > 200 µmol/l) a (2) abnormální jaterní funkce (cirhóza nebo bilirubin > 2× ULN s transaminázami > 3× ULN). Každý získá 1 bod, takže A může přispět 0, 1 nebo 2 body.
- 3Zkontrolujte S (předchozí mrtvice) a B (předchozí krvácení nebo predispozice). Předchozí cévní mozková příhoda přispívá nezávisle – všimněte si, že je to také kritérium v CHA₂DS₂-VASc, takže tito pacienti získávají body v obou nástrojích. Předchozí anamnéza krvácení zahrnuje gastrointestinální krvácení, epistaxi vyžadující intervenci, hematurii nebo známou koagulopatii.
- 4Hodnotit L (labilní INR) pouze u pacientů, kteří již užívají warfarin/antagonisty vitaminu K. Vypočítejte čas v terapeutickém rozmezí (TTR) z hodnot INR za posledních 3–6 měsíců. TTR < 60 % skóre 1 bod. Pacienti na NOAC mají skóre 0 pro toto kritérium bez ohledu na adherenci.
- 5Vyhodnoťte E (starší osoby, věk > 65) a obě dílčí kritéria D: (1) protidestičkové léky nebo NSAID (včetně nízkých dávek aspirinu, klopidogrelu, ibuprofenu) a (2) alkohol (≥ 8 jednotek/týden). Stejně jako A, D může přispět 0, 1 nebo 2 body.
- 6Sečtěte všechny body pro celkové skóre HAS-BLED (0–9). Skóre 0–2 představuje nízké až střední riziko krvácení (~1,1–1,9 krvácení na 100 pacientoroků). Skóre ≥ 3 představuje vysoké riziko (~3,7–17+ krvácení na 100 pacientoroků) a mělo by spustit aktivní modifikovatelné řízení rizikových faktorů.
- 7Pro každý identifikovaný modifikovatelný rizikový faktor zaveďte nápravná opatření: optimalizujte kontrolu TK, přejděte z warfarinu na NOAC (zlepšuje labilní INR), přehodnoťte indikaci protidestičkových látek, poradte se snížením alkoholu. Přehodnoťte HAS-BLED po řešení ovlivnitelných faktorů — skóre se může podstatně snížit.
Worked Examples
▾
Nízké riziko — antikoagulovat bez dalšího zásahu rizikového faktoru
Žádné identifikovatelné rizikové faktory krvácení. Riziko krvácení u tohoto pacienta je nízké a srovnatelné se základní populací v jejich věku. Antikoagulace je vhodná, pokud CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 (muž) nebo ≥ 2 (žena).
Střední riziko — antikoagulovat, optimalizovat TK, zkontrolovat kontrolu INR
Věk je neovlivnitelný rizikový faktor přispívající 1 bodem. Krevní tlak je hraniční – přísnější kontrola by dále snížila riziko krvácení. TTR 65 % je nad prahovou hodnotou, ale přechod na NOAC by zcela odstranil problém labilního INR.
Vysoké riziko – NEPŘESTAVUJTE antikoagulaci; správné modifikovatelné faktory
Je přítomno několik modifikovatelných rizikových faktorů: nekontrolovaná hypertenze (léčba < 130/80), labilní INR (přechod na NOAC), zbytečné užívání aspirinu u AFib bez nedávného ACS/stentu (kontrola a pravděpodobné ukončení) a nadbytek alkoholu (doporučení ke snížení). Řešení těchto 4 faktorů by mohlo snížit skóre ze 7 na ~3.
Vysoké riziko – ale antikoagulační přínos výrazně převažuje nad rizikem u CHA₂DS₂-VASc 6+
HAS-BLED 3 = vysoké riziko krvácení, ale skóre CHA₂DS₂-VASc tohoto pacienta je pravděpodobně ≥ 6 vzhledem k věku, onemocnění ledvin a předchozí cévní mozkové příhodě. Absolutní riziko cévní mozkové příhody (~10–12 %/rok) daleko převyšuje velké riziko krvácení (~3,7 %/rok). Apixaban je zde vhodný s úpravou dávky pro funkci ledvin (apixaban 2,5 mg dvakrát denně, pokud 2 ze 3 kritérií: věk ≥ 80, hmotnost ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/l).
Real-World Applications
▾
Spárováno s CHA₂DS₂-VASc při každé kontrole pacientů s AFib, aby poskytlo úplný obraz o přínosu prevence mrtvice oproti riziku krvácení, což podporuje společné rozhodování o antikoagulaci
Generování personalizovaného akčního plánu upravitelného rizikového faktoru při každé návštěvě kliniky – dokumentování konkrétních intervencí pro každé identifikované upravitelné kritérium
Monitorování výsledku intervencí v průběhu času — pokud byl BP optimalizován při poslední návštěvě, potvrďte vyřešení kritéria H; pokud pacient přešel z warfarinu na NOAC, potvrďte, že kritérium L je nyní 0
Posouzení na pohotovosti u pacientů s AFib, kteří mají krvácení během antikoagulace – retrospektivní skórování HAS-BLED pomáhá uvést do kontextu, zda se jednalo o předvídatelnou vysoce rizikovou událost
Analýza registru AFib na úrovni populace k identifikaci a upřednostnění vysoce rizikových pacientů pro programy antikoagulačního řízení a monitorování vedené klinickými lékárníky
Special Cases
▾
Předchozí intrakraniální krvácení
Pacienti s anamnézou intrakraniálního krvácení (ICH) mají skóre 1 bod za B (předchozí krvácení) a 1 bod za S (cerebrovaskulární onemocnění). ICH je nejobávanější komplikací antikoagulace a před jakýmkoli rozhodnutím o antikoagulaci vyžaduje odborný zásah lékaře iktu nebo hematologa. Ve vybraných případech mohou být diskutována zařízení na okluzi ouška levé síně (LAAO) nebo samotný aspirin.
Přechod z warfarinu na NOAC snižuje skóre
U pacientů s vysokým skóre HAS-BLED částečně způsobeným labilním INR (kritérium L, TTR < 60 %) by se mělo zvážit převedení na NOAC. Tím se eliminuje kritérium L (úspora 1 bodu) a snižuje se celkové riziko krvácení. NOAC mají také nižší míru intrakraniálního krvácení než warfarin v orientačních studiích, což poskytuje další bezpečnostní přínos.
Duální protidestičková léčba s antikoagulací („trojitá terapie“)
Pacienti s AFib a nedávným akutním koronárním syndromem nebo koronárním stentováním mohou dočasně vyžadovat trojitou terapii (antikoagulancia + 2 antiagregancia). To dramaticky zvyšuje riziko krvácení a mělo by být omezeno na dobu trvání (typicky 1–4 týdny), přejít na duální léčbu (antikoagulancia + jedna antiagregační léčba) a případně jednu antikoagulační léčbu, jakmile to bude klinicky vhodné.
Užívání alkoholu — jednotky versus kulturní variace
Alkoholické kritérium (≥ 8 nápojů týdně) používá původní definici Euro Heart Survey. Základní obava je jak farmakodynamická (etanol inhibuje koagulaci a funkci krevních destiček), tak nepřímá (nadbytek alkoholu vede k pádům, onemocnění jater a špatné adherenci k léčbě). Definice jednotek alkoholu se mezinárodně liší – lékař by měl použít klinický úsudek založený na objemu konzumovaného alkoholu.
HAS-BLED při chlopenní fibrilaci síní
HAS-BLED byl validován u nevalvulárních AFib populací. Pacienti s valvulárním AFib (střední až závažná mitrální stenóza nebo mechanické protetické chlopně) vyžadují antikoagulaci warfarinem bez ohledu na skóre HAS-BLED — NOAC jsou kontraindikovány. Hodnocení rizika krvácení u těchto pacientů by mělo používat klinický úsudek spolu s HAS-BLED, přičemž se uznává, že nástroj nebyl v této skupině validován.
Skóre HAS-BLED — Roční riziko velkého krvácení
▾
| Skóre | Kategorie rizika | Krvácení za 100 pt-roků | Akce |
|---|---|---|---|
| 0 | Low | ~1.13 | Antikoagulancia – nízké riziko krvácení |
| 1 | Low | ~1.02 | Antikoagulancia – nízké riziko krvácení |
| 2 | Mírný | ~1,88 | Antikoagulovat — řešit ovlivnitelné faktory |
| 3 | Vysoký | ~3,74 | Vysoké riziko — korigovat modifikovatelné faktory, antikoagulovat |
| 4 | Vysoký | ~8,70 | Velmi vysoké riziko – naléhavě opravte modifikovatelné faktory |
| 5 | Velmi vysoká | ~12,50 | Doporučený vstup specialisty před antikoagulací |
| ≥6 | Velmi vysoká | >15,0 | Nutná revize specialisty na hematologii/kardiologii |
Frequently Asked Questions
▾
K čemu se skóre HAS-BLED používá?
Skóre HAS-BLED odhaduje jednoleté riziko závažného krvácení u pacientů s fibrilací síní, kteří jsou zvažováni nebo dostávají perorální antikoagulační léčbu. Primárně se používá k identifikaci ovlivnitelných rizikových faktorů krvácení, které by měly být korigovány před nebo během antikoagulace – NE k rozhodnutí, zda antikoagulovat. Pokyny ESC AFib 2020 doporučují používat HAS-BLED spolu s CHA₂DS₂-VASc pro kompletní posouzení rizika mrtvice a krvácení.
Znamená vysoké skóre HAS-BLED, že bych měl ukončit antikoagulaci?
Ne. Vysoké skóre HAS-BLED (≥ 3) by mělo vést k identifikaci a korekci ovlivnitelných rizikových faktorů, nikoli k přerušení antikoagulace. Mezi modifikovatelné faktory patří nekontrolovaná hypertenze, labilní INR (přechod na NOAC), zbytečné užívání protidestiček/NSAID a nadměrná konzumace alkoholu. Studie ukazují, že u většiny pacientů s CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 přínos antikoagulace v prevenci mrtvice převažuje nad rizikem krvácení i při vysokém skóre HAS-BLED.
Jaké skóre je považováno za vysoce rizikové?
Skóre HAS-BLED ≥ 3 je obecně považováno za vysoké riziko, což odpovídá přibližně 3,7+ většímu krvácení na 100 pacientoroků. Absolutní riziko se však velmi liší – skóre 3 znamená ~3,74 krvácení/100 pacientoroků, zatímco skóre 5+ znamená 12,5–17+ krvácení/100 pacientoroků. Skóre by mělo být vždy interpretováno v klinickém kontextu pacientova rizika cévní mozkové příhody (CHA₂DS₂-VASc) a individuálních okolností.
Co znamená „abnormální funkce ledvin“ u HAS-BLED?
Abnormální funkce ledvin u HAS-BLED zahrnuje kteroukoli z následujících situací: selhání ledvin závislé na dialýze, transplantaci ledvin nebo koncentraci kreatininu v séru ≥ 200 µmol/L (≈ 2,26 mg/dl). To nezahrnuje mírné CKD (stadium 1–2) nebo hodnoty kreatininu pod touto hranicí. Všimněte si, že kreatinin ovlivňuje dávkování NOAC nezávisle – vždy před předepsáním NOAC u CKD zkontrolujte kritéria dávkování výrobce.
Jak se HAS-BLED liší od jiných skóre krvácení?
HAS-BLED byl speciálně vyvinut a ověřen pro pacienty s fibrilací síní na antikoagulaci. Mezi další skóre krvácení patří ORBIT (který využívá hemoglobin a počet krevních destiček) a HEMORR₂HAGES (který zahrnuje 11 kritérií). Srovnávací studie naznačují, že HAS-BLED a ORBIT mají podobnou prediktivní přesnost. HAS-BLED doporučuje ESC a je nejrozšířenější, protože explicitně identifikuje ovlivnitelné rizikové faktory, které lze klinicky řešit.
Měl bych skóre L (labilní INR) u pacientů na NOAC?
Ne. Kritérium L (labilní INR, TTR < 60 %) se vztahuje pouze na pacienty užívající antagonisty vitaminu K, jako je warfarin. Pacienti užívající přímá perorální antikoagulancia (NOAC/DOAC) – apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban – mají pro toto kritérium skóre 0, protože NOAC nevyžadují monitorování INR. To znamená, že přechod z warfarinu na NOAC může snížit skóre HAS-BLED o 1 bod, pokud měl pacient dříve labilní INR.
Co se počítá jako „predispozice ke krvácení“ pro kritérium B?
Predispozice ke krvácení zahrnuje jakýkoli stav, který zvyšuje riziko vnitřního krvácení: předchozí epizoda velkého krvácení (gastrointestinální, intrakraniální nebo hematurie), známá krvácivá diatéza (hemofilie, von Willebrandova choroba, poruchy krevních destiček), chronická anémie (často marker okultní GI ztráty krve) nebo současná trombocytopenie (počet krevních destiček < 100 × 10⁹). Předchozí intrakraniální krvácení je nejrizikovějším anamnézou krvácení a vyžaduje zásah specialisty před jakýmkoli rozhodnutím o antikoagulaci.
Jak často by měl být HAS-BLED přehodnocen?
HAS-BLED by měl být znovu posouzen při každé následné návštěvě u pacientů s AFib na antikoagulaci – obvykle každých 3–6 měsíců. Několik složek je dynamických: kontrola krevního tlaku se může zlepšit nebo zhoršit, stabilita INR se v průběhu času mění, renální funkce se mohou zhoršit u starších pacientů a pacienti mohou začít nebo vysadit protidestičkové léky nebo NSAID. Přehodnocení umožňuje proaktivní identifikaci nově vyvinutých rizikových faktorů a ověření, že modifikovatelné faktory zůstávají opraveny.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Použití HAS-BLED ≥ 3 jako důvod pro přerušení antikoagulace — skóre identifikuje modifikovatelné rizikové faktory, které je třeba upravit, nikoli kontraindikaci terapie.
- !Selhání při hodnocení kritéria A pro renální I jaterní dysfunkci nezávisle – každé může přispět 1 bodem samostatně, takže A může celkem 0, 1 nebo 2 body.
- !Skóre L (labilní INR) pro pacienty na NOAC — toto kritérium platí pouze pro antagonisty warfarinu/vitamínu K; Pacienti s NOAC mají vždy skóre 0 pro L.
- !Skóre D pro aspirin 75 mg užívaný pro jasnou kardiovaskulární indikaci (např. nedávný infarkt myokardu během 12 měsíců), aniž by bylo přezkoumáno, zda jej lze bezpečně vysadit – často lze aspirin vysadit, jakmile se stabilizuje na antikoagulaci.
- !Nepřehodnocovat HAS-BLED při sledování – skóre je dynamické a komponenty jako kontrola krevního tlaku, funkce ledvin, stabilita INR a změny medikace by se měly kontrolovat každých 3–6 měsíců.
- !Považovat skóre spíše za absolutní kontraindikační práh než za nástroj klinického poradenství – čistý klinický přínos antikoagulace musí být vždy zvážen proti riziku krvácení na základě individuálních hodnot a preferencí pacienta.
Pro Tip
Použijte HAS-BLED jako upravitelný kontrolní seznam rizikových faktorů, nikoli jako bránu pro rozhodování. Pro každé identifikované vysoce rizikové kritérium vytvořte akční plán: (1) Hypertenze → optimalizujte antihypertenzní léčbu cílenou na STK < 130 mmHg; (2) Labilní INR → přepnout na NOAC; (3) Léky → přezkoumání nezbytnosti každého protidestičkového/NSAID; (4) Alkohol → krátká intervence a poradenství. Dokumentace tohoto akčního plánu v pacientově záznamu demonstruje strukturované klinické rozhodování.
Did you know?
Zkratka HAS-BLED byla zdokonalena z 11faktorového skóre (HEMORR₂HAGES) až na 7 klinicky nejefektivnějších prediktorů. Klíčový poznatek Pisters et al. bylo, že několik rizikových faktorů krvácení je modifikovatelných – to z HAS-BLED dělá nejen nástroj pro predikci, ale také průvodce léčbou. V původní validační kohortě skóre 3 odpovídalo 3,74 krvácení na 100 pacientoroků – srovnatelné v absolutních číslech s četností cévních mozkových příhod při CHA₂DS₂-VASc skóre 2–3, což zdůrazňuje, že antikoagulační přínos na této hranici stále převažuje nad rizikem.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Pisters R a kol. Nové uživatelsky přívětivé skóre (HAS-BLED) k posouzení jednoletého rizika velkého krvácení u pacientů s fibrilací síní — Hrudník 2010
- ›Lip GY a kol. Srovnávací validace nového rizikového skóre pro predikci rizika krvácení u antikoagulovaných pacientů — J Am Coll Cardiol 2011
- ›Pokyny ESC 2020 pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní — European Heart Journal 2021
- ›Roldán V a spol. Prediktivní hodnota skóre krvácení HAS-BLED a ATRIA pro riziko vážného krvácení — Circulation 2013
- ›Lane DA, Lip GYH. Použití skóre CHA₂DS₂-VASc a HAS-BLED k usnadnění rozhodování o tromboprofylaxi u nevalvulární FS — Circulation 2012
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.