Killip Classification — Post-MI Heart Failure
Select the class matching the patient's clinical presentation after acute MI.
What is Killip Classification for AMI?
▾
Killipova klasifikace je čtyřtřídní klinický skórovací systém, který stratifikuje závažnost srdečního selhání komplikujícího akutní infarkt myokardu (AMI). Byl vyvinut Thomasem Killipem a Johnem Kimballem v New York Hospital a publikován v American Journal of Cardiology v roce 1967 na základě prospektivní série 250 pacientů s AMI. Klasifikace využívá jednoduché klinické nálezy u lůžka – přítomnost nebo nepřítomnost třetího srdečního ozvu (S3 cval), plicní praskání, otevřený plicní edém a známky kardiogenního šoku – k predikci nemocniční mortality. Killipova třída I popisuje pacienty bez klinických známek srdečního selhání: bez S3, bez praskání a bez známek hypoperfuze. V původní sérii měli tito pacienti mortalitu v nemocnici přibližně 6 %. Třída II identifikuje pacienty s mírným až středně těžkým selháním levé komory, které se projevuje cvalem S3 a/nebo bazálním plicním praskáním v méně než 50 % plicních polí, spojené s úmrtností přibližně 17 %. Třída III představuje akutní plicní edém s praskáním slyšitelným v plicních polích a nese mortalitu přibližně 38 %. Třída IV je kardiogenní šok – definovaný jako systolický krevní tlak pod 90 mmHg s klinickými známkami periferní hypoperfuze – a v původní sérii byl spojen s mortalitou 61–81 %. Ačkoli je Killipova klasifikace odvozena z předtrombolytické éry, zůstává vysoce relevantní. Současná data z Globálního registru akutních koronárních příhod (GRACE) a dalších registrů potvrzují, že třída Killip zůstává nezávislým prediktorem nemocniční úmrtnosti i v moderní éře reperfuze a je součástí mnoha ověřených rizikových skóre včetně GRACE a TIMI-STEMI. Klasifikace řídí rozhodnutí týkající se přijetí na JIP, monitorování hemodynamiky a zahájení vazopresorické nebo mechanické podpory oběhu.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
Killip Třída I: Žádné známky srdečního selhání (žádné S3, žádné praskání). Úmrtnost v nemocnici ~6 %. Killip Class II: S3 cval a/nebo bazální chroptění/praskání v <50 % plicních polí. Úmrtnost ~17%. Třída Killip III: Akutní plicní edém – praskání ve více než 50 % plicních polí. Úmrtnost ~38%. Killipova třída IV: Kardiogenní šok — STK <90 mmHg se známkami hypoperfuze (oligurie, cyanóza, chladné končetiny, změněné vědomí). Úmrtnost ~61–81 %.Variable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| Class | Třída Killip | I–IV | Obvyklá klinická klasifikace založená na hodnocení závažnosti srdečního selhání komplikujícího AIM u lůžka. Přímo předpovídá úmrtnost v nemocnici. |
| S3 | Třetí srdeční zvuk (Cval S3) | present/absent | Nízký časný diastolický srdeční zvuk odrážející zhoršenou komorovou poddajnost nebo objemové přetížení. Rozlišuje třídu I od třídy II. |
| SBP | Systolický krevní tlak | mmHg | Špičkový arteriální tlak během srdeční systoly. STK trvale pod 90 mmHg v souvislosti s AIM a příznaky hypoperfuze definuje kardiogenní šok (třída IV). |
| CI | Srdeční index | L/min/m² | Srdeční výdej normalizovaný na plochu povrchu těla. Hodnoty pod 2,2 l/min/m² ve spojení se zvýšeným PCWP definují Forresterův hemodynamický ekvivalent Killipovy třídy III–IV. |
How to Killip Classification for AMI
▾
- 1Proveďte cílené klinické hodnocení při prezentaci a při každém opětovném hodnocení: poslechněte srdce na třetí srdeční ozvu (Cval S3), systematicky auskultujte plicní pole, zda nedochází k praskání, a zhodnoťte periferní perfuzi.
- 2Třída I: Není slyšet S3, plicní pole bilaterálně čistá, bez známek hypoperfuze. Pacient má akutní IM bez klinického srdečního selhání.
- 3Třída II: Vyslechněte S3 na srdečním apexu (nejlépe slyšet v levé laterální poloze dekubitu pomocí zvonu stetoskopu) a/nebo detekujte bazální praskání v méně než polovině plicních polí. To představuje mírnou až středně těžkou dysfunkci levé komory.
- 4Třída III: Oboustranné praskání přítomné ve více než 50 % plicních polí, v souladu s akutním plicním edémem způsobeným zvýšenými tlaky v levé síni a plicních kapilárách. Pacienti se typicky projevují těžkou dušností, ortopnoe a hypoxémií.
- 5Třída IV: Kardiogenní šok – systolický krevní tlak trvale pod 90 mmHg navzdory adekvátní náplni v kombinaci s klinickými známkami hypoperfuze koncových orgánů (chladné končetiny, oligurie <30 ml/h, změněné senzorium, periferní cyanóza).
- 6Použijte třídu Killip jako vodítko pro okamžitou léčbu: Třídy I–II jsou obvykle spravovány na jednotce koronární péče s pečlivým sledováním; Třída III vyžaduje neinvazivní ventilaci a urgentní diurézu; Třída IV vyžaduje přijetí na JIP, vazopresory, inotropy a zvážení intraaortální balónkové pumpy (IABP) nebo perkutánního ventrikulárního podpůrného zařízení.
- 7Reklasifikujte během hospitalizace – pacienti se mohou po rekurentní ischémii zhoršit z I. třídy na III. třídu nebo se po úspěšné PCI a diuréze zlepšit z III.
Worked Examples
▾
Prioritou je okamžitá reperfuzní terapie (primární PCI).
Absence jakýchkoli klinických příznaků srdečního selhání řadí tohoto pacienta do třídy I. I přes velký přední IM může okamžitá reperfuze s primární PCI zabránit progresi do vyšších Killipových tříd. Měl by být přijat na koronární jednotku s nepřetržitým monitorováním hemodynamiky.
S3 a bazální praskání naznačují mírnou až středně těžkou dysfunkci levé komory.
Cval S3 odráží nevyhovující nebo objemově přetíženou levou komoru. Bazální praskání představuje časnou plicní žilní kongesci. Tento pacient vyžaduje doplňkový kyslík, pečlivé hospodaření s tekutinami a urgentní primární PCI. Je-li objemové přetížení klinicky významné, může být zapotřebí opatrně použít kličková diuretika.
Oboustranné rozšířené praskání s hypoxií potvrzují plicní edém.
Masivní dysfunkce LK způsobila akutní plicní edém z dramaticky zvýšeného tlaku v plicních kapilárách. Tento pacient vyžaduje okamžitou neinvazivní ventilaci (CPAP nebo BiPAP), intravenózní kličková diuretika a urgentní primární PCI. Vstup na JIP je nutný. Pokud to krevní tlak dovolí, dusičnany mohou snížit předpětí a zlepšit okysličení, zatímco je zajištěna reperfuze.
SBP < 90 mmHg s četnými známkami hypoperfuze koncových orgánů navzdory tekutinové zátěži.
Kardiogenní šok komplikuje 5–10 % STEMI a nese nejvyšší mortalitu ze všech Killipových tříd. Okamžitá léčba: vazopresory (noradrenalin první linie), zvážení inotropů (dobutamin), emergentní mechanická oběhová podpora (IABP nebo Impella) a okamžitá primární PCI bez ohledu na dobu od nástupu příznaků. Studie SHOCK prokázala přínos časné revaskularizace v případě kardiogenního šoku pro přežití.
Real-World Applications
▾
Stratifikace rizika úmrtnosti v nemocnici při prezentaci AIM pro třídění, alokaci na JIP a rozhodnutí o eskalaci léčby.
Určení, zda má být pacient se STEMI nebo NSTEMI přijat na jednotku všeobecné koronární péče oproti jednotce intenzivní péče.
Rozhodování o hemodynamické podpoře: diuretika a neinvazivní ventilace ve třídě III; vazopresory, inotropy a mechanická podpora oběhu ve třídě IV.
Informování o naléhavosti primární PCI – i u kardiogenního šoku třídy IV je na základě důkazů studie SHOCK prioritou okamžitá revaskularizace.
Přispívání ke složeným rizikovým skóre (GRACE, TIMI-STEMI) používaným k predikci 30denní a 6měsíční mortality po akutním koronárním syndromu.
Special Cases
▾
Infarkt pravé komory a Killipova klasifikace
Infarkt pravé komory (RV), vyskytující se u 30–50 % inferiorních STEMI, může vyvolat známky hypoperfuze (model kardiogenního šoku – Killipova třída IV) s čistými plicními poli spíše než plicní edém. K tomu dochází, protože selhávající PK způsobuje zvýšené pravostranné plnicí tlaky a snížený levostranný výdej bez plicní kongesce. Klasickou triádou je hypotenze, čisté plíce a zvýšený jugulární žilní tlak. Léčba se zásadně liší od levostranného kardiogenního šoku: tito pacienti vyžadují objemovou zátěž spíše než diuretika.
Mechanické komplikace IM
Akutní mitrální regurgitace (z ruptury papilárního svalu) nebo defekt komorového septa (VSD) může způsobit náhlé zhoršení na Killip třídu III–IV hodiny až dny po počátečním IM, i když byl pacient původně I. třída. Nový hlasitý systolický šelest u pacienta se zhoršující se hemodynamikou po IM by měl vyvolat spíše urgentní lékařskou echokardiografii nebo chirurgickou opravu, nežli chirurgickou echokardiografii. management sám.
Třída Killip versus hemodynamické podskupiny (klasifikace Forrester)
Hemodynamická klasifikace Forrester poskytuje větší fyziologickou granularitu použitím invazivního měření tlaku v plicních kapilárách (PCWP) a srdečního indexu (CI) pomocí katétru plicní artérie. Třída Killip koreluje s podmnožinou Forrester, ale nepředpovídá ji dokonale. Pacient Killip třídy III může mít buď nízký, nebo normální srdeční index v závislosti na stupni kompenzačního zvýšení periferního odporu. Na JIP klasifikace Forrester řídí specifickou terapii, ale vyžaduje invazivní monitorování; Třída Killip se používá pro rychlou, neinvazivní stratifikaci rizika.
NSTEMI a Killip klasifikace
Přestože Killipova klasifikace byla původně vyvinuta pro STEMI, je také rutinně aplikována na NSTEMI a používána ve skóre GRACE pro akutní koronární syndromy bez elevace ST. Platí stejná klinická kritéria a prognostické vztahy. Pacienti s NSTEMI v Killipově třídě III–IV mají podobnou krátkodobou mortalitu jako pacienti se STEMI v ekvivalentních třídách a měli by být léčeni se stejnou naléhavostí.
Variabilita mezi pozorovateli v detekci S3
Detekce třetí srdeční ozvy (S3) – klíčového kritéria oddělujícího Killipovu třídu I od třídy II – je notoricky obtížná a podléhá značné variabilitě mezi pozorovateli, a to i mezi zkušenými kardiology. Studie prokázaly kappa statistiky tak nízké, jako 0,3–0,4 pro detekci S3. Klinici by měli být vyškoleni, aby auskultovali specificky pro S3, používali zvonek stetoskopu na srdečním hrotu v poloze proleženin na levé straně a korelovali s dalšími klinickými příznaky, pokud si nejste jisti.
Klasifikace Killip — Klinická kritéria a mortalita
▾
| Třída | Klinické nálezy | Původní In-Hospital Mortality (1967) | Současná úmrtnost (éra po PCI) |
|---|---|---|---|
| I | Žádné známky srdečního selhání – čisté plíce, žádné S3 | ~6% | ~4–6 % |
| II | S3 cval a/nebo bazální praskání (<50 % plicních polí) | ~17 % | ~8–12 % |
| III | Akutní plicní edém — praskání > 50 % plicních polí | ~38 % | ~15–25 % |
| IV | Kardiogenní šok — STK <90 mmHg + příznaky hypoperfuze | ~61–81 % | ~40–60 % |
Frequently Asked Questions
▾
Co je klasifikace Killip?
Killipova klasifikace je čtyřtřídní systém vyvinutý Killipem a Kimballem v roce 1967 ke kategorizaci závažnosti srdečního selhání komplikujícího akutní infarkt myokardu. Využívá klinické nálezy u lůžka – srdeční ozvy, auskultaci plic, krevní tlak a příznaky perfuze – k odhadu rizika úmrtnosti v nemocnici. Třída I nemá srdeční selhání (~6% mortalita), třída II má mírné selhání (~17%), třída III má plicní edém (~38%) a třída IV je kardiogenní šok (~61–81%).
Jak se určuje třída Killip u lůžka?
Třída Killip vyžaduje pouze stetoskop a měření krevního tlaku. Vyslechněte srdce pro třetí srdeční ozvu (S3 cval) pomocí zvonu stetoskopu na srdečním hrotu s pacientem v poloze proleženiny na levé straně. Systematicky naslouchejte v obou plicních polích, abyste zjistili praskání. Změřte krevní tlak a vyhodnoťte periferní perfuzi (teplota kůže, barva, výdej moči, vědomí). Pro klasifikaci nejsou vyžadovány žádné laboratorní testy ani zobrazování, i když podporují klinické rozhodování.
Je Killipova klasifikace stále platná v moderní éře reperfuze?
Ano. Ačkoli původní údaje o úmrtnosti z roku 1967 odrážejí pretrombolytickou éru před PCI – kdy byla úmrtnost podstatně vyšší – vztahy relativního rizika mezi třídami zůstávají platné. Současná data z registru GRACE a dalších velkých kohort potvrzují, že vyšší Killipova třída je nezávisle spojena se zvýšenou hospitalizační mortalitou i po úpravě na reperfuzní terapii, dobu do léčby a moderní farmakoterapii. Absolutní úmrtnost je nižší, ale třída stále rozlišuje riziko.
Jaký je rozdíl mezi třídou Killip III a třídou IV?
Oba zahrnují těžké selhání levé komory, ale rozdíl je hemodynamický. Pacienti třídy III mají akutní plicní edém (rozšířené praskání, hypoxie), ale udržují si systolický krevní tlak nad 90 mmHg s adekvátní periferní perfuzí. Pacienti třídy IV (kardiogenní šok) mají SBP trvale pod 90 mmHg v kombinaci s klinickými příznaky hypoperfuze koncových orgánů – oligurie, změněné vědomí, studené a skvrnité končetiny – což naznačuje, že srdeční výdej je nedostatečný k udržení perfuze vitálních orgánů.
Jak třída Killip řídí rozhodnutí o přijetí a léčbě na JIP?
Pacienti třídy I a II jsou typicky léčeni na jednotce koronární péče s nepřetržitým monitorováním srdce. Třída III vyžaduje péči na úrovni JIP s neinvazivní ventilační podporou (CPAP/BiPAP) a pečlivým monitorováním hemodynamiky. Třída IV (kardiogenní šok) vyžaduje okamžité přijetí na JIP s invazivním hemodynamickým monitorováním, vazopresorickou a inotropní podporou a zvážením zařízení na mechanickou podporu oběhu (IABP, Impella, ECMO). Urgentní revaskularizace (primární PCI) je základním kamenem léčby napříč všemi třídami.
Jakou roli hraje třída Killip ve skóre GRACE?
Skóre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) zahrnuje Killipovu třídu jako jednu z osmi proměnných pro predikci hospitalizační a 6měsíční mortality po akutním koronárním syndromu. Ve skóre GRACE je třídě Killip přiřazena váha 0 bodů (I. třída), 20 bodů (II. třída), 39 bodů (III. třída) nebo 59 bodů (IV. třída), což odráží strmý gradient úmrtnosti mezi třídami a její silný nezávislý prognostický přínos.
Může se třída Killip pacienta během přijetí do nemocnice změnit?
Ano – v obou směrech. U pacienta, který představuje třídu I, se může zhoršit na třídu III nebo IV, pokud se u něj rozvine rekurentní ischemie, mechanické komplikace (ruptura papilárního svalu, VSD) nebo arytmie. Naopak pacient s třídou III může dobře reagovat na primární PCI, diuretika a neinvazivní ventilaci a během 24–48 hodin může být přeřazen do třídy I nebo II. Sériové přehodnocení je proto nezbytné.
Jaká je definice kardiogenního šoku u Killip třídy IV?
Kardiogenní šok (Killipova třída IV) vyžaduje systolický krevní tlak trvale pod 90 mmHg (nebo pokles o >30 mmHg od výchozí hodnoty) navzdory dostatečnému intravaskulárnímu objemu v kombinaci se známkami snížené perfuze tkání: výdej moči pod 30 ml/hod, studené a vlhké končetiny, periferní cyanóza a/nebo změněný duševní stav. Tato definice je v souladu s kritérii ESC a AHA/ACC pro kardiogenní šok používanými v současných klinických doporučeních.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Klasifikace pacienta s infarktem pravé komory (hypotenze + čisté plíce + zvýšená JVP) spíše jako Killipova třída I než třída IV – nepřítomnost plicního edému nevylučuje kardiogenní šok u infarktu pravé komory.
- !Neschopnost přehodnotit a aktualizovat Killipovu třídu během přijetí – pacient prezentující se jako I. třída se může rychle zhoršit s mechanickými komplikacemi nebo recidivující ischémií.
- !Záměna Killipovy klasifikace s hemodynamickou klasifikací Forrester — jsou příbuzné, ale nejsou zaměnitelné; Forrester vyžaduje invazivní měření katétrem plicní tepny.
- !Použití původních procent absolutní úmrtnosti z roku 1967 na současné pacienty bez uznání podstatně lepších výsledků reperfuzní terapie a moderní farmakoterapie.
- !Chybějící časné známky II. třídy tím, že není aktivní auskultace pro S3 na srdečním hrotu v poloze proleženiny na levé straně pomocí zvonu stetoskopu.
- !Použití Killipovy třídy IV (kardiogenní šok) jako důvodu oddálení primární PCI – studie SHOCK prokázala významný přínos pro přežití z časné revaskularizace dokonce u pacientů třídy IV, takže urgentní PCI je definitivní léčbou.
Pro Tip
Při auskultaci pro cval S3, který odlišuje Killipovu třídu I od třídy II, umístěte pacienta do polohy levého laterálního dekubitu, použijte zvonek stetoskopu lehce přiložený na srdeční apex a poslouchejte během časné diastoly bezprostředně po S2. S3 je zvuk s nízkými tóny, který je nejlépe slyšet na konci výdechu. Na hlučných pohotovostních odděleních pevné stisknutí zvonku (který jej přemění na membránu) eliminuje S3 — tato běžná chyba vede k podklasifikaci.
Did you know?
Když Thomas Killip v roce 1967 publikoval svou klasifikaci, jednotka koronární péče existovala jen asi pět let – byla zavedena Desmondem Julianem v Edinburghu v roce 1961. Klasifikace byla vyvinuta před trombolytiky, před primární PCI a před standardní terapií aspirinem. Navzdory tomu, že je odvozen od kohorty pouhých 250 pacientů léčených klidem na lůžku a kyslíkem, byl ověřen u milionů pacientů během více než 50 let a na všech kontinentech, což z něj činí jeden z nejtrvalejších prognostických nástrojů v celé kardiologii.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Killip T, Kimball JT – Léčba infarktu myokardu na jednotce koronární péče (Am J Cardiol, 1967)
- ›2023 Směrnice ESC pro léčbu akutních koronárních syndromů
- ›Hochman JS a kol. — Časná revaskularizace u akutního infarktu myokardu komplikovaného kardiogenním šokem — studie SHOCK (NEJM, 1999)
- ›Eagle KA a kol. — GRACE Score — jednoduchý přístup pro stratifikaci rizik pacientů s AKS (JAMA, 2004)
- ›De Luca G a kol. — Třída Killip a krátkodobá prognóza u AMI v moderní éře PCI (Heart, 2009)
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.