Revised Cardiac Risk Index (RCRI)

Revidovaný index srdečního rizika (RCRI), také známý jako Leeův index, je nejrozšířenějším a ověřeným nástrojem klinické predikce pro odhadování rizika závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE) u pacientů podstupujících nekardiální operaci. Byl odvozen Thomasem H. Lee a kolegy a publikován v Circulation v roce 1999 na základě prospektivní kohorty 4 315 pacientů ve věku 50 a více let podstupujících elektivní nekardiální operaci ve dvou akademických nemocnicích ve Spojených státech. MACE v kontextu RCRI zahrnuje nefatální infarkt myokardu, nefatální srdeční zástavu, plicní edém, kompletní srdeční blok a srdeční smrt, ke které dojde do 30 dnů po operaci. Tyto komplikace společně představují nejzávažnější kardiovaskulární výsledky perioperačního období a nesou značnou mortalitu, morbiditu a finanční zátěž. RCRI identifikuje šest nezávislých, stejně vážených prediktorů perioperačního MACE. Každý přítomný prediktor má skóre 1 bod, maximální skóre je 6. Výsledné skóre rozdělí pacienty do čtyř rizikových kategorií s dobře charakterizovanou mírou MACE: 0 faktorů (~0,5 %), 1 faktor (~1,3 %), 2 faktory (~4 %) a 3 nebo více faktorů (~9 % nebo více). RCRI byla následně ověřena v mnoha velkých nezávislých kohortách, zejména Devereauxem PJ a kolegy v systematickém přehledu více než 790 000 pacientů. Je začleněna do Směrnic ESC/ESA o kardiovaskulárním hodnocení a léčbě pacientů podstupujících nekardiální chirurgii z roku 2022, Směrnic ACC/AHA z roku 2014 o perioperačním kardiovaskulárním hodnocení a celosvětových směrnic národních anesteziologických a chirurgických společností. RCRI informuje o klíčových perioperačních rozhodnutích, včetně předoperačního kardiologického doporučení, použití perioperačních beta-blokátorů a statinů, nutnosti předoperačních kardiologických vyšetření (např. echokardiografie, zátěžové testování), intenzity monitorování a nastavení a úrovně požadované pooperační péče. Zůstává referenčním standardem pro předoperační stratifikaci srdečního rizika díky své jednoduchosti, široké validaci a klinické užitečnosti.

Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.

1. 1Identifikujte plánovaný chirurgický výkon a klasifikujte jeho stupeň kardiálního rizika. Vysoce rizikové výkony (suprainguinální cévní, intratorakální, intraperitoneální chirurgie) bodují 1 bodem za vysoce rizikovou operaci. Středně rizikové výkony (ortopedie, operace prostaty, hlavy a krku) a výkony s nízkým rizikem (povrchové, endoskopické, operace šedého zákalu) toto kritérium nehodnotí. Kardiální riziko operace je nezávisle nejsilnějším prediktorem v RCRI.
2. 2Systematicky kontrolovat kardiovaskulární anamnézu pacienta na ischemickou chorobu srdeční. Zeptejte se konkrétně na předchozí infarkt myokardu (a přibližné datum), symptomy anginy v klidu nebo při námaze, použití sublingválních nebo dlouhodobě působících nitrátů a jakýkoli předchozí pozitivní zátěžový test (zátěžové EKG, zobrazení perfuze myokardu nebo zátěžová echokardiografie). Na klidovém EKG zkontrolujte patologické vlny Q (trvání > 40 ms, hloubka > 1 mm, ve dvou nebo více sousedících svodech). Pokud je přítomna některá z těchto funkcí, přidělte 1 bod.
3. 3Posuďte městnavé srdeční selhání pomocí anamnézy, vyšetření a dostupných vyšetření. Zeptejte se na příznaky dušnosti v klidu nebo při minimální námaze, ortopnoe, záchvatovitá noční dušnost a otoky kotníků. Prohlédněte si zvýšené JVP, S3 cval a bibazální krepitace. Zkontrolujte rentgen hrudníku na kardiomegalii a plicní vaskulární redistribuci. Zkontrolujte předchozí echokardiografii pro snížení ejekční frakce. Přidělte 1 bod, pokud je CHF přítomen nebo dříve zdokumentován.
4. 4Vyhledejte cerebrovaskulární onemocnění přímým dotazem na předchozí cévní mozkové příhody (s reziduálními deficity nebo bez nich) a tranzitorní ischemické ataky (TIA). TIA – fokální neurologické deficity s náhlým nástupem odeznívající do 24 hodin – jsou pacienty často podhodnoceny. Prohlédněte si lékařské záznamy pro neurologické dopisy, zobrazení (CT/MRI mozku) a karotidové duplexní zprávy, pokud jsou k dispozici. Přidělte 1 bod za jakýkoli předchozí mrtvici nebo TIA.
5. 5Určete použití inzulínu u pacientů s diabetem. Pouze inzulin-dependentní diabetes má skóre 1 bod v RCRI – pacienti zvládající diabetes samotnou dietou nebo perorálními hypoglykemiky (metformin, agonisté GLP-1, inhibitory SGLT-2) toto kritérium nesplňují. Zdokumentujte současný režim diabetu a kontrolu glykémie (HbA1c). Špatně kontrolovaný diabetes (HbA1c > 8,5 %) může vyžadovat optimalizaci před plánovanou operací.
6. 6Zkontrolujte předoperační výsledky krve na sérový kreatinin. Kreatinin > 177 µmol/L (> 2,0 mg/dl) má skóre 1 bod a odráží významné chronické onemocnění ledvin (přibližně CKD stadium 3b-4). Všimněte si, že samotný kreatinin podceňuje poškození ledvin u kachektických, starších pacientů nebo pacientů s nízkou svalovou hmotou – zvažte eGFR vedle absolutního kreatininu. Předoperační CKD má také důsledky pro vyšetření založená na kontrastu, vyhýbání se nefrotoxickým lékům a pooperační hospodaření s tekutinami.
7. 7Sečtěte všech šest kritérií, abyste vypočítali skóre RCRI (0–6). Použijte ověřené prahové hodnoty rizika: RCRI 0 = velmi nízké riziko (~0,5 % MACE, operace je bezpečná); RCRI 1 = nízké riziko (~1,3 %, obecně bezpečné při standardním monitorování); RCRI 2 = střední riziko (~4 %, zvážit předoperační kardiologický vstup, eskalace perioperačního monitorování, optimalizace statinů); RCRI ≥ 3 = vysoké riziko (~9 %+, důrazné zvážení doporučení na kardiologii, posouzení funkční kapacity a diskuse o operačním riziku a přínosu s pacientem a chirurgickým týmem).

• !Použití RCRI u pacientů podstupujících srdeční operaci – nástroj byl specificky odvozen a ověřen pouze pro nekardiální chirurgii. Pro kardiochirurgické riziko (např. CABG, náhrada chlopně) použijte kalkulačku rizika EuroSCORE II nebo STS.
• !Nesprávné hodnocení diabetu závislého na inzulínu – toto kritérium hodnotí pouze pacienti užívající inzulínovou terapii. Pacienti léčení dietou, metforminem, agonisty GLP-1, inhibitory SGLT-2 nebo jinými perorálními hypoglykemiky samostatně neskórují, bez ohledu na HbA1c nebo závažnost diabetu.
• !Chybějící ischemická choroba srdeční tím, že se neptají na užívání nitrátů – pacienti se stabilní anginou pectoris léčeni sublingválními nebo dlouhodobě působícími nitráty často tuto anamnézu bez přímého dotazování neuvádějí. Samotné použití nitrátů je pozitivním kritériem IHD, i když pacient v době hodnocení neuvádí žádnou bolest na hrudi.
• !Klasifikace laparoskopické operace jako ekvivalentní otevřené intraperitoneální operaci – laparoskopická cholecystektomie a apendicektomie přináší nižší kardiální riziko než otevřené intraperitoneální výkony. Kritérium RCRI vysoce rizikové operace bylo odvozeno v éře převážně otevřené chirurgie. Pokyny ESC z roku 2022 poznamenávají, že minimálně invazivní alternativy k otevřené operaci jsou spojeny se sníženou MACE a měly by být preferovány u pacientů s vysokou RCRI, pokud je to technicky proveditelné.
• !Použití RCRI v izolaci bez hodnocení funkční kapacity – skóre RCRI 2 u pacienta, který denně ujde 5 km bez příznaků, má velmi odlišný klinický profil než RCRI 2 u pacienta, který si dušně myje obličej. Pokyny ESC z roku 2022 výslovně vyžadují, aby posouzení funkční kapacity bylo kombinováno s RCRI, aby se řídila potřeba předoperačních vyšetření.
• !Neschopnost zdokumentovat a sdělit hodnocení RCRI perioperačnímu týmu — výpočet RCRI, který se nedostane k anesteziologovi, sestře a pooperačnímu týmu, ztrácí svou klinickou hodnotu. Nálezy RCRI by měly být dokumentovány v předoperačním hodnotícím dopise, chirurgickém ordinaci a anesteziologickém plánu, s jasnými důsledky pro úroveň intraoperačního monitorování, nastavení pooperační péče a sledování troponinu.