TIMI Risk Score — UA/NSTEMI 14-Day MACE
Seven binary factors — each present = 1 point. Predicts 14-day major adverse cardiac events.
What is TIMI Risk Score for UA/NSTEMI?
▾
Skóre rizika TIMI pro nestabilní anginu pectoris a infarkt myokardu bez elevace ST (UA/NSTEMI) je ověřený, široce používaný nástroj klinické predikce, který odhaduje pravděpodobnost závažných nežádoucích srdečních příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem bez přetrvávající elevace ST. Antman a kolegové jej odvodili ze shromážděných dat z klinických studií TIMI 11B a ESSENCE, publikovaných v JAMA v roce 2000. Odvozená kohorta zahrnovala 1 957 pacientů s UA/NSTEMI léčených enoxaparinem nebo nefrakcionovaným heparinem a skóre bylo následně validováno v mnoha nezávislých prospektivních kohortách. Skóre TIMI UA/NSTEMI zahrnuje sedm binárních klinických proměnných – z nichž každá přispívá přesně 1 bodem, je-li přítomna – což z něj v některých konfiguracích činí jeden z nejjednodušších ověřených nástrojů pro výpočet rizika ACS pro výpočet u lůžka bez laboratorních hodnot. Těmito sedmi proměnnými jsou: věk ≥ 65 let, přítomnost alespoň tří tradičních rizikových faktorů onemocnění koronárních tepen, předchozí koronární stenóza ≥ 50 % dokumentovaná na angiografii nebo klinickou anamnézou obstrukční ICHS, odchylka segmentu ST při současném 12svodovém EKG, alespoň dvě anginózní příhody během 24 dnů před podáním spirinu a před podáním lev sérové srdeční markery (troponin nebo CK-MB) nad horní hranicí normy. Složený primární cílový ukazatel předpovídaný skóre je 14denní úmrtí ze všech příčin, nový nebo recidivující infarkt myokardu nebo závažná recidivující ischemie vyžadující urgentní revaskularizaci. Jedná se o klinicky významný kompozit „hard endpoint“, který zachycuje období bezprostředního nebezpečí po NSTEMI nebo vysoce rizikové nestabilní angíně. Riziko napříč úrovněmi skóre je přibližně: 0–1 bod = 4,7 %, 2 body = 8,3 %, 3 body = 13,2 %, 4 body = 19,9 %, 5 bodů = 26,2 %, 6–7 bodů = 40,9 %. Tyto odhady byly široce potvrzeny v externích validačních studiích, i když absolutní hodnoty se liší podle současných léčebných strategií. Skóre TIMI UA/NSTEMI je potvrzeno v mnoha směrnicích ACS a zůstává jedním z nejčastěji vyučovaných a používaných rizikových skóre v kardiologickém výcviku po celém světě.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
TIMI UA/NSTEMI skóre = součet všech použitelných binárních kritérií (0 nebo 1 bod každé, maximálně 7)
1. Věk ≥ 65 let → 1 bod
2. ≥ 3 rizikové faktory ischemické choroby srdeční (CAD) → 1 bod
(Rizikové faktory: rodinná anamnéza předčasné ICHS, hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes mellitus, aktivní kouření)
3. Předchozí koronární stenóza ≥ 50 % (dokumentovaná obstrukční ICHS) → 1 bod
(Předchozí IM, předchozí PCI/CABG nebo známá obstrukční ICHS na angiografii)
4. Odchylka ST segmentu při prezentaci EKG → 1 bod
(Nová horizontální nebo klesající deprese ST ≥ 0,5 mm nebo přechodná elevace ST u ≥ 2 sousedících svodů)
5. ≥ 2 anginózní příhody za posledních 24 hodin → 1 bod
(Nejméně 2 různé epizody klidové anginy pectoris nebo anginy pectoris s minimální námahou během 24 hodin před prezentací)
6. Užívání aspirinu v předchozích 7 dnech → 1 bod
(Užívání aspirinu, přes které se u pacienta stále rozvinul AKS – marker závažnějšího koronárního onemocnění a trombózy refrakterní na aspirin)
7. Zvýšené sérové srdeční markery → 1 bod
(Troponin I, troponin T nebo CK-MB nad 99. percentilem specifické horní hranice normálu pro daný test)
Celkový rozsah skóre: 0–7 bodů
14denní kombinované riziko příhody (smrt, IM, urgentní revaskularizace):
0–1: ~4,7 % | 2: ~8,3 % | 3: ~13,2 % | 4: ~19,9 % | 5: ~26,2 % | 6–7: ~40,9 %Variable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| Age | Věk ≥ 65 let | yes/no | Binární kritérium: věk pacienta 65 let nebo starší při prezentaci. Skóre 1 bod. Věk ≥ 65 je v tomto zjednodušeném dichotomizovaném skóre náhradou za zátěž kardiovaskulárním rizikem a sníženou fyziologickou rezervu. V původní derivaci TIMI UA/NSTEMI byla každá dekáda věku spojena se zvyšujícím se rizikem příhody, ale pro šetrnost byl zvolen práh 65 let. |
| RF | ≥3 rizikové faktory CAD | yes/no | Tři nebo více z následujících pěti tradičních rizikových faktorů ICHS: rodinná anamnéza předčasné ICHS, hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes mellitus, aktivní kouření cigaret. Skóre 1 bod. Poznámka: dříve zdokumentovaná koronární stenóza je hodnocena samostatně a NEZApočítává se do tohoto kritéria. |
| PS | Předchozí koronární stenóza ≥ 50 % | yes/no | Předchozí dokumentovaná stenóza koronární arterie ≥ 50 % na angiografii, NEBO klinická anamnéza předchozího IM, předchozí PCI/stenting nebo předchozí CABG. Skóre 1 bod. Identifikuje pacienty s prokázanou obstrukční chorobou koronárních tepen, u kterých je podstatně vyšší riziko opakujících se akutních příhod. |
| STΔ | Odchylka segmentu ST na EKG | yes/no | Nová odchylka segmentu ST na přítomném 12svodovém EKG: horizontální nebo klesající deprese ST ≥ 0,5 mm u ≥ 2 sousedících svodů nebo přechodná elevace ST (nepřetrvávající, což by znamenalo STEMI). Skóre 1 bod. Odráží akutní ischemické změny na EKG a ukazuje na koronární patologii s vyšším rizikem. |
| AE | Anginózní příhody ≥2 za předchozích 24 hodin | yes/no | Dvě nebo více různých epizod ischemické bolesti na hrudi, tlaku nebo ekvivalentních příznaků v klidu nebo s minimální námahou během 24 hodin před projevem ED. Skóre 1 bod. Zachycuje vzorec crescendo anginy spojený s dynamickou zranitelností koronárního plaku a hrozící úplnou okluzí. |
| ASA | Užívání aspirinu před 7 dny | yes/no | Pravidelné užívání aspirinu 7 dní před prezentací. Skóre 1 bod. Paradoxně spojeno s vyšším rizikem příhody v derivační kohortě, protože identifikuje pacienty s prokázaným onemocněním koronárních tepen a trombózou refrakterní na aspirin – ne proto, že by aspirin škodil. |
| Enz | Zvýšené srdeční markery | yes/no | Troponin I, troponin T nebo CK-MB zvýšené nad 99. percentilem specifického testu horní hranice normálu (ULN). Použijte prahové hodnoty specifické pro pohlaví s vysoce citlivými troponinovými testy. Skóre 1 bod. Potvrzuje nekrózu myokardu (diagnóza NSTEMI) a identifikuje pacienty s probíhajícím poraněním myokardu. |
How to TIMI Risk Score for UA/NSTEMI
▾
- 1Potvrďte klinickou diagnózu UA/NSTEMI na základě příznaků (ischemická bolest na hrudi, tlak, dušnost nebo ekvivalent ACS), nepřítomnosti přetrvávající elevace ST na 12svodovém EKG a počátečních nebo sériových měření srdečních biomarkerů. Stanovte dobu nástupu příznaků a zaznamenejte všechny léky užívané v předchozích 7 dnech, přičemž zvláštní pozornost věnujte užívání aspirinu.
- 2Zjistěte, zda je pacient ve věku 65 let nebo starší. Pokud ano, přidělte 1 bod. Věk ≥ 65 je v tomto dichotomizovaném skóre kontinuálně variabilní zástupný znak, který odráží dobře zavedený vztah mezi postupujícím věkem a vyšším výskytem nežádoucích srdečních příhod u AKS v důsledku snížené fyziologické rezervy, vyšší aterosklerotické zátěže a zhoršené koronární mikrocirkulace.
- 3Systematicky dokumentujte rizikové faktory ischemické choroby srdeční: rodinnou anamnézu předčasné ICHS (příbuzný prvního stupně s IM nebo koronární revaskularizací před věkem 55 let u mužů nebo 65 let u žen), hypertenze (diagnostikovaná nebo na antihypertenzní léčbě), hypercholesterolemii (diagnostikovaná nebo na hypolipidemické léčbě), diabetes mellitus (typ 1 nebo typ 2) a současné nebo nedávné kouření cigaret. Zaznamenejte 1 bod, pokud jsou přítomny tři nebo více těchto rizikových faktorů. Poznámka: předchozí dokumentovaný CAD (další kritérium) je hodnocen samostatně.
- 4Posuďte, zda má pacient zdokumentovanou předchozí koronární stenózu ≥ 50 % na základě jakéhokoli předchozího koronárního angiogramu nebo usuzujte z klinické anamnézy předchozího infarktu myokardu, předchozí PCI (stenting) nebo předchozí operace bypassu koronární artérie (CABG). Toto kritérium identifikuje pacienty s prokázanou obstrukční ischemickou chorobou srdeční s podstatně vyšším rizikem opakujících se příhod ve srovnání s pacienty s první příhodou. Zaznamenejte 1 bod, pokud je přítomen.
- 5Pečlivě si prohlédněte přítomný 12svodový EKG a porovnejte jej s veškerými dostupnými předchozími křivkami. Bodujte 1 bod, pokud se objeví nová odchylka segmentu ST: nová horizontální nebo klesající deprese ST ≥ 0,5 mm u ≥ 2 sousedících svodů nebo přechodná elevace ST (netrvalá, což by pacienta překlasifikovalo na STEMI). Samotné nové inverze T-vlny, i když jsou prognosticky relevantní, formálně toto kritérium v původním odvození skóre nesplňují, ačkoli některé klinické implementace je zahrnují.
- 6Získejte historii zaměřené ischemické příhody za 24 hodin před prezentací. Bodujte 1 bod, pokud pacient udává dvě nebo více různých epizod ischemického diskomfortu (bolest na hrudi, tlak, dušnost apod.), které se vyskytly v klidu nebo s minimální námahou v daném časovém rámci. Crescendo model anginy (vzrůstající frekvence, trvání nebo závažnost) s více denními epizodami je klasickým vysoce rizikovým projevem UA. Pečlivě rozlišujte srdeční ischemické příhody od muskuloskeletálního nebo pleurického diskomfortu.
- 7Zaznamenejte použití aspirinu v předchozích 7 dnech a vyhodnoťte srdeční biomarkery. Pokud pacient již užíval aspirin pravidelně a stále se u něj rozvinul AKS, skóre 1 bod – toto kritérium je kontraintuitivní, ale identifikuje fenotyp trombózy refrakterní na aspirin a závažnější koronární onemocnění. U srdečních markerů bodujte 1 bod, pokud je jakýkoli troponin (I nebo T) nebo CK-MB zvýšen nad 99. percentilem specifického horního limitu normálu pro daný test na prezentovaném nebo sériovém vzorku. Pokud jsou k dispozici, použijte vysoce citlivé troponinové testy. Sečtěte všech sedm kritérií, abyste získali skóre TIMI UA/NSTEMI a aplikujte 14denní odhad složeného rizika.
Worked Examples
▾
Nízké riziko — sériové monitorování troponinu a EKG; může být vhodné ambulantní sledování se zátěžovým testováním
Tento 42letý muž má skóre 0 ve všech sedmi kritériích TIMI UA/NSTEMI: je mu méně než 65 let, má pouze 2 rizikové faktory ICHS (nikoli 3), žádnou zdokumentovanou předchozí stenózu, žádné změny ST, pouze jednu anginózní epizodu, nebyl na aspirinu a má negativní troponin. Skóre TIMI UA/NSTEMI 0 odpovídá přibližně 4,7 % 14dennímu složenému riziku příhody. I když se jedná o nejnižší úroveň TIMI, neznamená to, že pacient může být okamžitě propuštěn – sériový vysoce citlivý troponin v 0 h a 1–3 h je nezbytný k vyloučení NSTEMI a neinvazivní zátěžové testování je opodstatněné vzhledem ke dvěma rizikovým faktorům CAD a symptomům ischemického typu.
Velmi vysoké riziko — časná invazivní strategie během 24 hodin; aktivace kardiologie
Přestože je mu pouze 61 (skóre 0 pro věk), tento pacient nashromáždil 6 ze 7 bodů: ≥3 rizikové faktory (1 pt.) + předchozí stenóza/PCI (1 pt.) + ST deprese (1 pt.) + ≥2 anginózní epizody (1 pt.) + užívání aspirinu (1 pt.) + zvýšený troponin (1 pt.) = 6 bodů) = 6. Skóre 6 ho řadí do nejvyšší úrovně TIMI s přibližně 40,9 % 14denního složeného rizika události. Podle doporučení ESC a ACC/AHA NSTEMI tento vysoce rizikový profil zaručuje časnou invazivní koronarografii během 24 hodin, intenzifikovanou antitrombotickou terapii (ticagrelor nebo prasugrel preferován před klopidogrelem) a monitorování na úrovni JIP.
Velmi vysoké riziko — přechodná elevace ST může indikovat kritickou proximální lézi nebo vazospasmus; urgentní angiografie
Tato 72letá žena dosáhla 6 bodů: věk ≥ 65 (1 pt) + ≥ 3 rizikové faktory (1 pt) + EKG odchylka (přechodné zvýšení ST — 1 pt) + ≥ 2 anginózní příhody (1 pt) + užívání aspirinu (1 pt) + zvýšený troponin (1 pt) = 6 Žádná předchozí dokumentace stenózy snižuje skóre o 1. Vzor přechodné elevace ST vyvolává podezření na kritické proximální onemocnění LAD nebo LM nebo vazospastickou anginu pectoris a vyžaduje zvláštní naléhavost. Její velmi vysoké skóre TIMI v kombinaci s přechodnou elevací ST splňuje kritéria ESC pro velmi vysoké riziko a podporuje okamžitou (< 2h) invazivní strategii.
Střední riziko – připustit sériový troponin; neinvazivní nebo invazivní zpracování založené na vyvíjejících se biomarkerech
Tato 67letá žena dosáhla 3 bodů: věk ≥ 65 (1 pt) + ≥ 2 anginózní příhody (1 pt) + užívání aspirinu (1 pt) = 3 body. Její dva rizikové faktory ICHS nedosahují prahu 3, nemá žádnou předchozí dokumentovanou stenózu, žádné změny na EKG a negativní počáteční troponin. Skóre 3 odpovídá přibližně 13,2 % 14denního složeného rizika události – střední riziko. Sériový vysoce citlivý troponin po 1–3 hodinách je nezbytný; pokud je negativní, je vhodné zátěžové testování nebo CT koronarografie k vyloučení obstrukční ICHS před propuštěním. Pokud se troponin stane pozitivním, skóre se zvýší na 4 (riziko 19,9 %) a cesta léčby se posune směrem k časné invazivní strategii.
Real-World Applications
▾
Rychlá stratifikace rizika u pacientů s UA/NSTEMI na pohotovosti, než budou plně k dispozici laboratorní výsledky – šest ze sedmi kritérií lze vyhodnotit z anamnézy a samotného EKG do 15 minut od počátečního hodnocení, což umožňuje včasné rozhodnutí o třídění
Intenzita antitrombotické terapie u NSTEMI — vysoké skóre TIMI (≥4) podporuje použití silných inhibitorů P2Y12 (tikagrelor nebo prasugrel) ve srovnání s klopidogrelem a může vyvolat přidání antikoagulancií, jako je enoxaparin nebo bivalirudin, v souladu s doporučeními doporučení ACS
Prognostická komunikace mezi pacientem a rodinou – převod skóre TIMI na procentuální 14denní odhad rizika (např. „vaše riziko vážné srdeční příhody v příštích 14 dnech je přibližně 20 %)“ umožňuje informovaný souhlas s invazivními postupy a realistické prognostické diskuse
Určení načasování koronární angiografie – vyšší skóre TIMI podporuje časnou invazivní strategii (do 24–72 hodin) ve srovnání se selektivním invazivním přístupem, ačkoli směrnice ESC nyní pro toto konkrétní rozhodnutí přednostně používají GRACE 2.0; TIMI slouží jako doplňková rychlá obrazovka
Lékařské vzdělání a školení NSTEMI – skóre TIMI UA/NSTEMI je celosvětově nejrozšířenějším rizikovým skóre ACS na lékařských fakultách a kardiologických školicích programech díky své jednoduchosti, binární struktuře a zapamatovatelnému formátu sedmi kritérií, což z něj činí efektivní rámec pro výuku principů stratifikace rizika.
Special Cases
▾
MINOCA — IM s neobstrukčními koronárními tepnami
Přibližně u 5–10 % pacientů s NSTEMI se při angiografii nezjistilo žádné obstrukční onemocnění koronárních tepen (stenóza < 50 %), stav nazývaný MINOCA (Infarction Myocardial with Non-Obstructive Coronary Arteries). Tito pacienti mají typicky nižší skóre na TIMI UA/NSTEMI (žádné předchozí kritérium stenózy, často méně rizikových faktorů CAD), přesto mají významnou základní patologii včetně myokarditidy, Takotsubo syndromu, koronárního vazospasmu, koronárního tromboembolismu nebo eroze plaku. Nízké skóre TIMI u troponin-pozitivního pacienta s atypickými rysy obstrukční ICHS by mělo podnítit zvážení MINOCA, CMR zobrazení po angiografii a odborného vyšetření, spíše než ujištění o nízkém riziku.
Kritérium aspirinu — objasnění jeho paradoxní logiky bodování
Kritérium aspirinu ve skóre TIMI UA/NSTEMI je jedním z nejčastěji nepochopených prvků tohoto nástroje. Neznamená to, že aspirin zvyšuje kardiální riziko. Kritérium bylo statisticky odvozeno: v původních populacích studií TIMI 11B a ESSENCE měli pacienti, kteří již užívali aspirin, vyšší výskyt příhod, protože užívání aspirinu bylo zástupným znakem známé závažnosti onemocnění koronárních tepen a chronického kardiovaskulárního rizika. V moderní praxi je prakticky všem pacientům s potvrzenou ICHS předepisován aspirin, takže toto kritérium je stále více všudypřítomné a může mírně zvýšit skóre TIMI ve srovnání s původní derivační kohortou. Kliničtí lékaři by neměli interpretovat kritérium aspirinu jako důvod k pozastavení nebo vyhýbání se léčbě aspirinem.
Zvýšené markery — vysoce citlivý troponin a diagnostický práh
Původní skóre TIMI UA/NSTEMI bylo odvozeno, když konvenční troponinové testy vyžadovaly 6–12 hodin, aby byly pozitivní. Vysoce citlivé troponinové testy (hs-Tn), které jsou nyní standardem ve většině vyvinutých zdravotnických systémech, detekují zvýšení troponinu během 1–2 hodin od nástupu příznaků s větší citlivostí. Kritérium troponinu v TIMI by mělo vždy používat 99. percentil pohlavně specifické horní hranice normálu specifický pro daný test s testem hs-Tn. Ženy mají nižší hodnoty hs-Tn ULN a aplikace unisex prahové hodnoty systematicky podhodnocuje NSTEMI u žen. Rostoucí delta troponin oproti sériovým měřením také splňuje kritérium, pokud některá z hodnot překračuje ULN.
Tři nebo více rizikových faktorů CAD – záleží na přesné definici
Kritérium rizikových faktorů ICHS ≥3 ve skóre TIMI UA/NSTEMI využívá následujících specifických pět rizikových faktorů v původní derivaci: rodinná anamnéza předčasné ICHS, hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes mellitus a současné kouření. V tomto specifickém kritériu TIMI NEJSOU zahrnuty zejména věk, pohlaví, onemocnění ledvin a obezita (ačkoli jde o nezávislé kardiovaskulární rizikové faktory). Lékaři někdy nesprávně zahrnou netradiční rizikové faktory nebo nesprávně započítají, a to buď nadhodnocené, nebo podhodnocující toto kritérium. Je také důležité poznamenat, že dříve dokumentovaná koronární stenóza ≥ 50 % je samostatným kritériem hodnoceným nezávisle – nepočítá se jako jeden ze „tří rizikových faktorů“.
Omezení skóre TIMI UA/NSTEMI v éře vysoce citlivých troponinů
Skóre TIMI UA/NSTEMI bylo odvozeno na konci 90. let 20. století předtím, než se standardem péče staly vysoce citlivé troponinové testy, CT koronarografie a silné inhibitory P2Y12 (tikagrelor, prasugrel). Současné externí validační studie ukazují, že skóre má střední rozlišovací schopnost (C-statistika ~0,65) ve srovnání s GRACE 2,0 (~0,83). Pokyny ESC 2020 NSTEMI/UA nyní přednostně citují skóre GRACE před TIMI jako vodítko pro načasování invazivní strategie. TIMI UA/NSTEMI si zachovává svou hodnotu jako rychlý, snadno zapamatovatelný nástroj pro screening u lůžka a v prostředích, kde není okamžitě k dispozici sérový kreatinin nebo echokardiografické Killipovo stanovení, ale nemělo by být jediným kritériem pro zásadní klinická rozhodnutí v centrech s přístupem ke kalkulátorům GRACE.
Skóre TIMI UA/NSTEMI — 14denní riziko složené události
▾
| Skóre | Úroveň rizika | Riziko 14denní události* | Doporučený management |
|---|---|---|---|
| 0–1 | Velmi nízká | ~4,7 % | sériový troponin; selektivní neinvazivní zpracování; zvážit časné propuštění s ambulantním sledováním |
| 2 | Low | ~8,3 % | Připustit ke sledování; sériový hs-troponin; neinvazivní zátěžové testování nebo CTCA před propuštěním |
| 3 | Středně pokročilý | ~13,2 % | Přiznat; DAPT + antikoagulace; invazivní vyšetření do 72 hodin nebo neinvazivní testování, pokud biomarkery zůstanou negativní |
| 4 | Střední-Vysoká | ~19,9 % | Časná invazivní angiografie během 24–72 hodin; tikagrelor nebo prasugrel; antikoagulace LMWH |
| 5 | Vysoký | ~26,2 % | Časně invazivní během 24 hodin; kardiologická revize; zesílené antitrombotikum; Monitorování HDU/ICU |
| 6–7 | Velmi vysoká | ~40,9 % | Včasná nebo okamžitá invazivní strategie; posouzení potenciálních velmi vysoce rizikových vlastností; Péče na úrovni JIP |
Frequently Asked Questions
▾
Jaký složený cílový bod předpovídá skóre TIMI UA/NSTEMI?
Skóre TIMI UA/NSTEMI předpovídá 14denní riziko složeného cílového parametru sestávajícího ze tří složek: úmrtí ze všech příčin, nový nebo rekurentní infarkt myokardu (včetně nefatálního IM vyžadujícího rehospitalizaci) a závažná recidivující ischemie vyžadující urgentní revaskularizaci (definovaná jako urgentní PCI nebo CABG vyvolaná hemoframikcí nebo hemofradynamickou infarktem). Tento kompozit zachycuje celé spektrum závažných krátkodobých srdečních příhod po NSTEMI nebo vysoce rizikové nestabilní angíně. Skóre přímo nepředpovídá izolovaný IM nebo revaskularizaci samostatně – je to kombinovaný cílový bod, který mapuje publikovaná procenta rizika.
Proč má užívání aspirinu pozitivní bod – zhoršuje užívání aspirinu výsledek?
Kritérium aspirinu je na první pohled neintuitivní. Hodnocení 1 bodu za užívání aspirinu v předchozích 7 dnech neznamená, že aspirin škodí. Kritérium spíše identifikuje klinicky významný fenotyp: pacienty, u kterých se rozvine AKS, přestože již podstupují aspirinovou antiagregační léčbu (trombóza „refrakterní na aspirin“). Tito pacienti mají tendenci mít pokročilejší onemocnění koronárních tepen, biologii plaku s vyšším rizikem (tvorba trombu navzdory inhibici COX-1 zprostředkované aspirinem) a větší potřebu další antitrombotické léčby, jako jsou inhibitory P2Y12. V původní kohortě TIMI 11B bylo užívání aspirinu před prezentací statisticky spojeno s vyšší četností příhod, protože identifikovalo pacienty se známým nebo závažnějším onemocněním koronárních tepen, kteří již byli na sekundární prevenci.
Jak je skóre TIMI UA/NSTEMI v porovnání se skóre GRACE a HEART?
Tato tři skóre slouží různým klinickým funkcím. Skóre TIMI UA/NSTEMI je rychlý nástroj u lůžka využívající 7 binárních proměnných k odhadu 14denního složeného rizika příhody u potvrzeného nebo silně suspektního NSTEMI/UA. GRACE 2.0 je komplexnější vícerozměrný model využívající spojité proměnné (věk, HR, SBP, kreatinin, Killipova třída), který předpovídá hospitalizační a 6měsíční mortalitu ze všech příčin s vynikající diskriminační přesností (vyšší C-statistika ~0,83 vs ~0,65 pro TIMI) a je preferovanou strategií pro stratifikaci rizika NTIMI a NTIMI. HEART Score je navrženo pro nediferencovanou bolest na hrudi ED (nepotvrzená NSTEMI) a předpovídá 6týdenní MACE. V současné praxi je GRACE 2.0 preferován před TIMI pro stratifikaci rizika NSTEMI, zatímco TIMI zůstává cenný pro rychlé hodnocení u lůžka a v podmínkách, kde sérový kreatinin ještě není dostupný.
Co v klinické praxi definuje „předchozí koronární stenózu ≥ 50 %“?
Předchozí koronární stenóza ≥ 50 % je považována za přítomnou, pokud je dokumentováno cokoli z následujícího: (1) předchozí koronární angiografie ukazující stenózu o průměru ≥ 50 % v jakékoli epikardiální cévě; (2) předchozí infarkt myokardu (prokázaná obstrukční CAD); (3) předchozí perkutánní koronární intervence (PCI/stenting), ukazující na již existující významnou stenózu, která vyžadovala léčbu; nebo (4) předchozí operace bypassu koronární artérie (CABG), která potvrzuje obstrukční multicévní ICHS. V praxi je klinická anamnéza kteréhokoli z těchto čtyř stavů dostatečná k hodnocení tohoto kritéria jako pozitivního bez přístupu k předchozím angiografickým zprávám. Kritérium zachycuje pacienty s prokázaným onemocněním koronárních tepen, kteří jsou vystaveni podstatně vyššímu riziku opakujících se akutních příhod než pacienti s vůbec první příhodou.
Mělo by se skóre TIMI UA/NSTEMI používat u pacientů s potvrzeným STEMI?
Ne. Skóre TIMI UA/NSTEMI bylo odvozeno specificky od pacientů s UA/NSTEMI a mělo by být aplikováno pouze na pacienty bez přetrvávající elevace ST. U pacientů se STEMI by se mělo použít skóre rizika TIMI STEMI – zcela samostatný nástroj s různými proměnnými, bodovým vážením a koncovým bodem (30denní mortalita spíše než 14denní kompozit), pokud je žádoucí stratifikace rizika. Použití skóre NSTEMI na pacienty se STEMI by bylo metodologicky nesprávné a klinicky zavádějící, protože proměnné a předpokládané výsledky se zásadně liší.
Jaké je vhodné klinické opatření pro každou úroveň rizika TIMI UA/NSTEMI?
Skóre 0–1 (riziko 4,7 %): sériové monitorování troponinu, ambulantní nebo krátkodobé sledování, neinvazivní zátěžové testování nebo CT koronarografie před propuštěním, selektivní invazivní strategie, pokud neinvazivní testování naznačuje významnou ischemii. Skóre 2–3 (riziko 8–13 %): přijetí k monitorování, sériový vysoce citlivý troponin, zvážení neinvazivního nebo invazivního vyšetření na základě klinické trajektorie; nízkomolekulární heparin a duální protidestičková léčba. Skóre 4–5 (riziko 20–26 %): časná invazivní angiografie během 24–72 hodin, silný inhibitor P2Y12 (tikagrelor nebo prasugrel), antikoagulace, kardiologická supervize. Skóre 6–7 (riziko 41 %): vysoce riziková dráha NSTEMI, časná invazivní strategie do 24 hodin, zvážit monitorování na úrovni JIP, zintenzivnění antitrombotického režimu a vyhodnocení velmi vysoce rizikových příznaků (hemodynamická nestabilita, troponinový nárůst, recidivující ischemie), které mohou vyvolat okamžitou angiografii (<2 h) angiografii
Funguje skóre TIMI UA/NSTEMI u žen jinak?
Ženy s NSTEMI a nestabilní anginou pectoris byly ve srovnání s muži historicky nedostatečně diagnostikovány a léčeny. Skóre TIMI UA/NSTEMI bylo odvozeno v kohortě, kde ženy představovaly přibližně 34 % pacientů, platí tedy pro obě pohlaví. U žen je však pravděpodobnější, že budou mít neobstrukční onemocnění koronárních tepen (MINOCA) a více atypických příznaků, což může ovlivnit přesnost složky klinické anamnézy. Kritérium troponinu by mělo uplatňovat prahové hodnoty specifické pro pohlaví, pokud se používají testy s vysokou citlivostí (ženy mají nižší hodnoty 99. percentil ULN). Kromě toho je u žen s UA/NSTEMI méně pravděpodobné, že budou mít již dříve zdokumentovanou stenózu a méně pravděpodobně budou při prezentaci užívat aspirin, což může vést k poněkud nižšímu skóre TIMI navzdory podobnému nebo vyššímu absolutnímu riziku v některých podskupinách.
Lze skóre TIMI UA/NSTEMI vypočítat dříve, než budou k dispozici výsledky troponinu?
Ano, částečně. Šest ze sedmi kritérií TIMI UA/NSTEMI (věk, rizikové faktory, předchozí stenóza, odchylka EKG, anginózní frekvence, užívání aspirinu) lze posoudit okamžitě z anamnézy a EKG bez čekání na laboratorní výsledky. Skóre lze provizorně vypočítat pomocí těchto šesti kritérií, aby se poskytla počáteční stratifikace rizika při čekání na biomarkery. Troponinové kritérium (1 bod) je však důležité pro definitivní klasifikaci NSTEMI versus nestabilní angina pectoris a mělo by být začleněno, jakmile budou k dispozici výsledky. U vysoce citlivých troponinových testů, které umožňují výsledky do 30–60 minut po odběru krve, je čekání krátké a kompletní 7kriteriální skóre může být obvykle dokončeno během první hodiny hodnocení.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Použití skóre TIMI UA/NSTEMI na pacienty se STEMI – dvě skóre TIMI jsou zcela samostatné nástroje s různými proměnnými, cílovými body a procenty rizika; použití skóre NSTEMI ve STEMI poskytne nesmyslné výsledky a může lékaře falešně uklidnit nebo falešně poplašit.
- !Počítání dříve zdokumentované ICHS (kritérium předchozí stenózy) jako jeden z „≥ 3 rizikových faktorů ICHS“ – to jsou dvě odlišná kritéria hodnocená nezávisle; předchozí IM, PCI nebo CABG kvalifikuje pacienta pro kritérium předchozí stenózy (1 pt), ale nezapočítává se do kritéria rizikového faktoru CAD.
- !Použití aspirinového kritéria k odůvodnění odmítnutí aspirinu — pacienti, kteří získají 1 bod za předchozí užívání aspirinu, by měli pokračovat v aspirinu (a přidat druhou antiagreganci), a ne vysadit aspirin; bod odráží onemocnění s vyšším rizikem, nikoli poškození aspirinem.
- !Bodování kritéria odchylky ST pro izolovanou inverzi T-vlny bez deprese ST — původní derivace TIMI UA/NSTEMI definuje odchylku ST jako depresi ST nebo přechodnou elevaci ST; samotná nová inverze T-vlny, i když je prognosticky relevantní, formálně toto kritérium v publikovaném skórovacím algoritmu nesplňuje.
- !Nepoužití prahů troponinů specifických pro pohlaví u vysoce citlivých testů — ženy mají nižší hodnoty 99. percentilu ULN pro hs-troponin I a T; aplikace mužských prahových hodnot na ženy systematicky vynechává NSTEMI u pacientek, což vede k nesprávnému skóre 0 místo 1 pro kritérium biomarkeru.
- !Interpretace nízkého skóre TIMI (0–1) jako ekvivalent bezpečného propuštění bez sériového troponinu – skóre 0–1 identifikuje skupinu s nižším rizikem, ale stále nese přibližně 4,7 % riziko 14denní příhody; všichni pacienti vyžadují minimálně 0 h/1 h nebo 0 h/3 h sériový protokol vysoce citlivých troponinů a přehodnocení EKG před rozhodnutím o propuštění.
Pro Tip
Použijte skóre TIMI UA/NSTEMI jako rychlý počáteční stratifikační nástroj při první prezentaci a poté zpřesněte hodnocení rizika pomocí GRACE 2.0, jakmile budou k dispozici všechny laboratorní hodnoty (zejména sérový kreatinin pro Killip a hemodynamické proměnné). V současné praxi poskytuje GRACE 2.0 lepší rozlišovací přesnost a mapuje přímo načasování invazivní strategie doporučené směrnicí ESC (okamžité, časné nebo selektivní). Hlavní výhodou skóre TIMI je rychlost – lze jej vypočítat výhradně z historie a EKG při čekání na laboratorní výsledky, což umožňuje počáteční rozhodnutí managementu během prvních 15 minut hodnocení.
Did you know?
Skóre TIMI UA/NSTEMI vzešlo ze studie TIMI 11B – jedné z prvních velkých randomizovaných studií, které prokázaly, že nízkomolekulární heparin (enoxaparin) je lepší než nefrakcionovaný heparin ve snížení rekurentních příhod u NSTEMI. Rizikové skóre bylo v podstatě vedlejším produktem statistické analýzy studie: zatímco primárním cílem bylo porovnat dvě antikoagulancia, Antman a kolegové si všimli, že určité výchozí proměnné předpovídaly výsledky tak silně, že zaručovaly formalizaci jako nástroj klinické predikce. Publikováno v JAMA v roce 2000 a od té doby nashromáždilo více než 10 000 citací – což z něj činí jednu z nejcitovanějších kardiologických prací 21. století – přestože pochází od méně než 2 000 pacientů.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Antman EM a kol. Skóre rizika TIMI pro nestabilní anginu pectoris / MI bez ST elevace: Metoda pro prognostické a terapeutické rozhodování — JAMA 2000
- ›Collet JP a kol. Pokyny ESC 2020 pro léčbu akutních koronárních syndromů u pacientů bez přetrvávající elevace ST segmentu — Eur Heart J 2021
- ›Amsterdam EA a kol. 2014 Směrnice AHA/ACC pro léčbu pacientů s akutními koronárními syndromy bez ST-elevace — J Am Coll Cardiol 2014
- ›Pollack CV a kol. Pokyny Kanadské kardiovaskulární společnosti z roku 2006 pro diagnostiku a léčbu stabilní anginy pectoris – Can J Cardiol 2006
- ›Morrow DA a kol. Skóre rizika TIMI pro infarkt myokardu s elevaci ST: Pohodlné klinické skóre u lůžka pro hodnocení rizika při prezentaci — Circulation 2000
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.