TIMI Risk Score — STEMI 30-Day Mortality
Check all criteria present. Score 0–14. Predicts 30-day mortality after STEMI.
What is TIMI Risk Score for STEMI?
▾
Skóre rizika TIMI pro STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) je ověřený klinický predikční model, který kvantifikuje 30denní riziko mortality ze všech příčin u pacientů se STEMI, kteří jsou kandidáty fibrinolytické léčby. Byl odvozen Morrowem a jeho kolegy z datového souboru studie InTIME II – rozsáhlé, dvojitě zaslepené randomizované studie fibrinolytických látek – a publikovaný v Circulation v roce 2000. Původní kohorta TIMI-STEMI zahrnovala 14 114 pacientů zařazených v mnoha mezinárodních centrech, což poskytlo robustní a různorodý soubor dat pro odvození modelu. Skóre zahrnuje devět nezávislých klinických proměnných, které byly identifikovány prostřednictvím vícerozměrné logistické regrese jako nejsilnější prediktory 30denní mortality. Tyto proměnné zachycují věk pacienta, hemodynamický stav, klinickou anamnézu kardiovaskulárních rizikových faktorů, elektrokardiografické nálezy, tělesný habitus a dobu od nástupu příznaků do zahájení léčby. Body se přidělují následovně: věk ≥ 75 let skóre 3 body; věk 65–74 získává 2 body; systolický krevní tlak < 100 mmHg skóre 3 body; srdeční frekvence > 100 tepů/min skóre 2 body; Killip třída II–IV získává 2 body; anamnéza diabetu, hypertenze nebo anginy pectoris 1 bod; váha < 67 kg (148 liber) boduje 1 bodem; přední elevace ST nebo blokáda levého raménka (LBBB) na EKG skóre 1 bod; a doba do ošetření > 4 hodiny je hodnocena 1 bodem. Celkové skóre se pohybuje od 0 do 14, i když skóre nad 8 není v praxi obvyklé. Skóre TIMI STEMI bylo extenzivně externě validováno v řadě nezávislých skupin fibrinolytické éry a primárních kohort PCI. I když bylo odvozeno v kontextu fibrinolytické terapie – která zůstává reperfuzní strategií v nemocnicích bez možnosti primární PCI – skóre si zachovává prognostickou hodnotu v primárních kohortách PCI, kde nadále rozlišuje mezi nízkým a vysokým rizikem mortality. V klinické praxi se primárně používá k identifikaci pacientů s velmi vysokým rizikem krátkodobé úmrtnosti, kteří mohou nejvíce profitovat z přesunu do centra schopného PCI, mechanické podpory oběhu nebo agresivnější antitrombotické terapie.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
Skóre TIMI STEMI = součet všech použitelných kritérií (rozsah 0–14)
• Věk:
≥ 75 let → 3 body
65–74 let → 2 body
< 65 let → 0 bodů
• Systolický krevní tlak < 100 mmHg → 3 body
• Srdeční frekvence > 100 tepů/min → 2 body
• Killip třídy II–IV (jakékoli známky srdečního selhání: praskání, cval S3, plicní edém nebo kardiogenní šok) → 2 body
• Diabetes, hypertenze nebo angina pectoris v anamnéze (jakékoli přítomné) → 1 bod
• Hmotnost < 67 kg (< 148 liber) → 1 bod
• Přední elevace ST NEBO blokáda levého raménka (LBBB) při prezentaci EKG → 1 bod
• Doba od nástupu příznaků do léčby > 4 hodiny → 1 bod
Celkové skóre: 0–14 bodů
Každý bodový přírůstek je spojen s přibližně 1,6násobným zvýšením rizika 30denní mortality.Variable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| Age | Věková kategorie | years | Věk při prezentaci STEMI: ≥ 75 let = 3 body; 65–74 let = 2 body; < 65 let = 0 bodů. Věk je jediným největším upravitelným přispěvatelem ke skóre TIMI STEMI (maximálně 3 body). Exponenciální nárůst 30denní mortality s postupujícím věkem u STEMI odráží sníženou srdeční rezervu, vyšší zátěž komorbiditou a zvýšené riziko krvácení při antitrombotické léčbě. |
| SBP | Systolický krevní tlak | mmHg | Systolický krevní tlak při úvodní prezentaci. SBP < 100 mmHg má skóre 3 body – nejvyšší příspěvek jedné proměnné vedle velmi pokročilého věku. Tento práh zachycuje hemodynamický kompromis a fyziologii kardiogenního šoku. Změřte při prvním lékařském kontaktu před jakýmkoli zásahem. |
| HR | Srdeční frekvence | bpm | Srdeční frekvence při prezentaci. Tepová frekvence > 100 tepů za minutu má skóre 2 body. Tachykardie u STEMI odráží aktivaci sympatiku, snížený tepový objem, hemodynamický kompromis nebo významnou arytmii. Vyhodnoťte z přítomného 12svodového EKG nebo kontinuálního monitorování v době počátečního hodnocení. |
| Killip | Třída Killip | class I–IV | Klinické hodnocení akutního selhání levé komory: jakákoliv Killipova třída II–IV skóre 2 body. Třída I = žádné srdeční selhání; Třída II = mírná až střední HF (bazální praskání, S3 cval, zvýšená JVP); Třída III = akutní plicní edém; Třída IV = kardiogenní šok. Vyžaduje pečlivé fyzikální vyšetření plicních polí, srdečních ozvů a stavu perfuze. |
| DM/HTN/Ang | Diabetes / Hypertenze / Angina | yes/no | Historická diagnóza kteréhokoli z: diabetes mellitus, hypertenze nebo anginy pectoris (stabilní nebo nestabilní) před současným STEMI. Skóre 1 bod, pokud je v anamnéze potvrzen jakýkoli stav. Tato proměnná zachycuje základní kardiovaskulární rizikovou zátěž nezávisle na akutní hemodynamické prezentaci. |
| Wt | Tělesná hmotnost | kg | Hmotnost pacienta při prezentaci. Hmotnost < 67 kg (148 liber) má 1 bod. Nízká hmotnost může odrážet sníženou fyziologickou rezervu, chronické onemocnění, starší ženské pohlaví nebo vyšší koncentrace léku na tělesnou hmotnost. Důležité také pro dávkování antikoagulancií a antiagregancií během PCI podle hmotnosti. |
| ECG | Přední ST elevace nebo LBBB | yes/no | Přítomnost přední elevace ST (svody V1–V4, označující území LAD) nebo nový/předpokládaný nový blok levého raménka raménka na prezentujícím 12svodovém EKG. Skóre 1 bod. Přední nebo LBBB STEMI je spojeno s větším infarktovým územím, větší dysfunkcí LK a horší prognózou po IM ve srovnání s inferiorním nebo laterálním STEMI. |
| TTT | Čas na léčbu | hours | Doba od nástupu příznaků do zahájení reperfuzní terapie (fibrinolýza nebo primární nafouknutí balónku PCI). Čas > 4 hodiny zaznamenává 1 bod. Odráží progresivní nekrózu myokardu, ke které dochází v průběhu ischemického období – každá minuta ischémie znamená další smrt kardiomyocytů („čas je sval“). |
How to TIMI Risk Score for STEMI
▾
- 1Potvrďte diagnózu STEMI na základě klinického obrazu (ischemická bolest na hrudi ≥ 20 minut) a kritérií EKG (elevace ST ≥ 1 mm u ≥ 2 sousedících svodů končetiny nebo ≥ 2 mm u ≥ 2 sousedících prekordiálních svodů nebo nové LBBB v příslušném klinickém kontextu). Zaznamenejte čas nástupu příznaků a prvního lékařského kontaktu, protože to přímo určuje proměnnou doby do léčby.
- 2Přesně odhadněte věk pacienta. Věk nese nejvyšší individuální bodový příspěvek: pacienti ve věku ≥ 75 let dosahují 3 body, což odráží dramaticky vyšší 30denní mortalitu na STEMI u velmi starších osob v důsledku snížené srdeční rezervy, zvýšeného rizika krvácení při antitrombotické léčbě a vyšší prevalence komorbidit. Pacienti ve věku 65–74 mají skóre 2 body; osoby do 65 let mají skóre 0.
- 3Změřte systolický krevní tlak (SBP) při prezentaci nebo prvním lékařském kontaktu. SBP < 100 mmHg je druhou nejvíce váženou proměnnou, která přispívá 3 body, a je náhradou za hemodynamický kompromis a fyziologii kardiogenního šoku. Tento práh odpovídá klinické definici signifikantní hypotenze v kontextu AKS a nese zvláště hrozivou prognózu.
- 4Změřte srdeční frekvenci při počátečním hodnocení. Srdeční frekvence > 100 tepů/min (tachykardie) přispívá 2 body. Tachykardie u STEMI odráží aktivaci sympatiku z bolesti a hemodynamického kompromisu, snížený tepový objem vyžadující zvýšení kompenzační frekvence nebo nástup síňové nebo komorové arytmie. Jde o nezávislý prediktor 30denní mortality po úpravě na krevní tlak a Killipovu třídu.
- 5Klasifikujte Killip třídu při prezentaci: Třída I = žádné klinické známky srdečního selhání; Třída II = mírné až středně těžké srdeční selhání s bazálním praskáním, cvalem S3 nebo zvýšenou JVP; Třída III = akutní plicní edém s difúzním oboustranným praskáním a těžkou dušností; Třída IV = kardiogenní šok se systolickým TK < 90 mmHg, studenými končetinami, oligurií a změněným duševním stavem. Jakákoli třída Killip II nebo vyšší má 2 body.
- 6Zjistěte tři binární proměnné klinické anamnézy: (1) Předchozí diagnóza diabetes mellitus, hypertenze nebo anginy pectoris – kterýkoli z těchto tří přítomných stavů má skóre 1 bod; (2) Hmotnost pacienta < 67 kg (148 liber) – nižší tělesná hmotnost je spojena s vyšší úmrtností, pravděpodobně odrážející ztrátu svalové hmoty v důsledku chronického onemocnění, vyšší koncentraci léku na kg nebo sníženou fyziologickou rezervu; (3) EKG ukazuje přední elevaci ST (V1–V4) nebo nové LBBB – tyto obrazce ukazují na větší rizikovou oblast myokardu (teritorium LAD) a korelují s horší funkcí LK po infarktu.
- 7Vypočítejte dobu od nástupu příznaků do léčby. Pokud předpokládaná nebo skutečná doba od prvního příznaku do reperfuze (fibrinolýza nebo primární nafouknutí balónku PCI) přesáhne 4 hodiny, přidělte si 1 bod navíc. Prodloužený ischemický čas umožňuje progresi nekrózy myokardu, zvýšení velikosti infarktu a 30denní mortalitu. Tato proměnná posiluje důležitost minimalizace přednemocničních a hospitalizačních zpoždění v rámci cest péče o STEMI.
Worked Examples
▾
Nízké riziko – stále je vyžadována prioritní reperfuze; primární PCI cíl door-to-balloon < 90 min
Tento 48letý muž má skóre 0 v každém kritériu TIMI STEMI: je pod 65 let, je hemodynamicky stabilní (SBP 130, HR 78), v Killipově třídě I, nemá žádnou relevantní kardiovaskulární anamnézu, nemá podváhu, vykazuje spíše nižší než přední elevaci ST a dostaví se do 2 hodin od začátku symptomu. Skóre TIMI STEMI 0 odpovídá přibližně 0,8 % 30denní mortalitě. Navzdory nízkému skóre je okamžitá reperfuze stále prioritou – skóre určuje komunikaci o riziku a intenzitu doplňkové terapie, nikoli rozhodnutí o reperfuzi.
Střední riziko — přední STEMI se středně rizikovým profilem; zvážit doplňkovou antitrombotickou léčbu a časnou PCI, pokud je k dispozici
Tento 62letý hypertenzní muž s předním STEMI a opožděnou prezentací kumuluje 3 body: anamnéza hypertenze (1 pt) + přední elevace ST (1 pt) + doba do léčby > 4 hodiny (1 pt). Je hemodynamicky stabilní a nemá srdeční selhání, takže skóre dále neroste. Skóre 3 odpovídá přibližně 4–5 % 30denní mortalitě. Přední teritorium a opožděná prezentace podporují strategii primární PCI, pokud je k dispozici, se zvážením inhibitoru glykoproteinu IIb/IIIa nebo silného inhibitoru P2Y12 jako doplňkové léčby.
Vysoké riziko — péče na úrovni JIP, urgentně primární PCI; hodnocení mechanické podpory oběhu
Tato 70letá diabetička s předním STEMI kumuluje významné riziko: věk 65–74 (2 pt.) + HR > 100 (2 pt.) + Killip II (2 pt.) + diabetes (1 pt.) + váha < 67 kg (1 pt.) + elevace přední ST (1 pt) + 1 pt. čas > 4 pt. Její SBP 108 nesplňuje prahovou hodnotu < 100. Skóre přibližně 9–10 odpovídá 30denní mortalitě v rozmezí 15–20 %. Tento pacient vyžaduje okamžitou primární PCI, hemodynamické monitorování na úrovni JIP a včasné vyhodnocení intraaortální balónkové pumpy nebo jiné mechanické podpory oběhu, pokud se rozvine kardiogenní šok.
Maximální riziko — okamžitá aktivace multidisciplinárního týmu STEMI; hemodynamická podpora kritická
Maximální skóre TIMI STEMI: věk ≥ 75 (3 body) + SBP < 100 (3 body) + HR > 100 (2 body) + Killip IV (2 body) + DM/HTN (1 bod) + hmotnost < 67 kg (1 bod) + LBBB (1 bod) (1 bod) + 1 bod > 4 bod Tato 79letá žena v kardiogenním šoku s novým LBBB, těžkou hypotenzí, tachykardií a prodlouženým ischemickým časem má predikovanou 30denní mortalitu přibližně 35–40 %. Naléhavě je nutná okamžitá aktivace multidisciplinárního týmu, mechanická podpora oběhu a primární PCI. Vzhledem k extrémně vysokému riziku úmrtnosti jsou také vhodné konzultace s rodinou o plánování pokročilé péče.
Real-World Applications
▾
Riziková stratifikace pacientů se STEMI v primárních centrech PCI za účelem stanovení intenzity monitorování po PCI — skóre ≥ 5 obvykle vyžaduje přijetí na JIP spíše než péči na oddělení, časnou echokardiografii do 24 hodin a zvážení vyhodnocení mechanické podpory oběhu
Identifikace pacientů s velmi vysokým rizikem (skóre ≥ 7–8), kteří mohou mít prospěch z časné mechanické podpory oběhu (intraaortální balónková pumpa nebo Impella) během primární PCI, zejména v kontextu kardiogenního šoku nebo hemodynamické nestability
Usměrnění naléhavosti a cesty mezinemocničního převodu STEMI – vysoké skóre TIMI STEMI identifikuje pacienty, u kterých je přínos primární PCI oproti fibrinolýze největší, což podporuje urgentní převod, i když se doba PCI mírně prodlouží
Prognostická komunikace s pacienty a rodinami — vypočítaný 30denní odhad úmrtnosti ze skóre TIMI STEMI (např. 15–20 % pro skóre 7–8) umožňuje realistické prognostické diskuse a informuje o předběžném plánování péče u starších nebo velmi vysoce rizikových pacientů se STEMI
Klinický výzkum a srovnávání registru STEMI – skóre TIMI STEMI se používá v národních a mezinárodních programech srdečního auditu k úpravě rizika v nemocnici a 30denní úmrtnosti na STEMI, což umožňuje spravedlivé srovnání výkonu napříč nemocnicemi s různými rizikovými profily pacientů
Special Cases
▾
Nová LBBB a výzva pro diagnostiku STEMI
Nový nebo předpokládaný nový blok levého raménka (LBBB) na přítomném EKG představuje diagnostickou a léčebnou výzvu při podezření na STEMI. Původní Sgarbossa kritéria a upravená Sgarbossa pravidla (Smith-modifikovaná) pomáhají identifikovat pacienty s LBBB, u kterých je STEMI základní příčinou. LBBB však maskuje klasický vzor elevace ST a skóre TIMI STEMI vhodně počítá LBBB jako ekvivalent přední elevace ST (1 bod). Klinici musí použít klinický kontext (anamnéza akutních ischemických příznaků, dynamické změny na sériových EKG, vzestup biomarkerů) spolu s nálezy EKG, aby určili, zda je okamžitá aktivace katetrizační laboratoře oprávněná.
Velmi starší pacienti — věk ≥ 75 a rozhodnutí o léčbě
Pacienti ve věku ≥ 75 let získávají 3 body pouze od věku, což je často tlačí do vysoce rizikových kategorií TIMI dříve, než se zvažují jakékoli hemodynamické proměnné. To je vhodné — 30denní úmrtnost na STEMI u osmdesátníků přesahuje 25 % i v éře primární PCI. Velmi starší pacienti však mají z úspěšné reperfuze také nejvyšší absolutní mortalitu. Samotný věk není kontraindikací primární PCI. Hodnocení křehkosti, komorbiditní zátěž, renální funkce (ovlivňující rozhodování o kontrastu a medikaci) a preference pacienta/rodiny musí být integrovány se skóre TIMI ve sdíleném rozhodování.
Hmotnost < 67 kg – důsledky dávkování léku mimo bodování
Kritérium hmotnosti < 67 kg ve skóre TIMI STEMI zachycuje zvýšené riziko z nižší fyziologické rezervy a potenciálně vyšších koncentrací léčiva na kilogram tělesné hmotnosti. Kromě bodového hodnocení má hmotnost < 67 kg přímý vliv na klinickou léčbu: dávkování enoxaparinu používá výpočet založený na hmotnosti (1 mg/kg subkutánně) s limitem 100 mg na dávku u pacientů < 100 kg; rychlosti infuze bivalirudinu jsou založeny na hmotnosti; a kontrastní objem pro koronarografii by měl být minimalizován u pacientů s nízkou hmotností se sníženým eGFR, aby se zabránilo kontrastem indukované nefropatii. Ženské pohlaví je spojeno s nižší průměrnou hmotností a mělo by upoutat zvláštní pozornost na přesnost dávkování podle hmotnosti.
Doba do léčby > 4 hodiny – pokles účinnosti fibrinolýzy
Kritérium doby do léčby odráží dobře zavedený pokles fibrinolytické účinnosti za 4–6 hodin od nástupu příznaků, zatímco primární PCI si zachovává převahu v delším ischemickém časovém okně (až 12 hodin a někdy i déle u pacientů s přetrvávajícími příznaky nebo hemodynamickou nestabilitou). Když bylo odvozeno skóre TIMI STEMI (fibrinolytická studie InTIME II), bylo překročení 4 hodin od nástupu příznaků spojeno s výrazně horšími výsledky v důsledku dokončeného infarktu a snížené pravděpodobnosti dosažení průtoku TIMI 3 pomocí trombolytik. V éře primární PCI je absolutní hranice 4 hodin méně binární, ale doba od příznaku k balónku < 90 minut (u přímých prezentujících) a od dveří k balónku < 60 minut zůstávají měřítkem kvality.
TIMI STEMI skóre u žen — rozdíly mezi pohlavími ve výsledcích STEMI
Ženy se STEMI mají ve všech registrech trvale vyšší hospitalizační a 30denní mortalitu než muži, což lze částečně vysvětlit vyšším průměrným věkem při prezentaci, vyšší prevalencí hypertenze, nižší průměrnou tělesnou hmotností a vyšší mírou krvácivých komplikací při antitrombotické léčbě. Ženy mají vyšší pravděpodobnost pozitivního skóre na základě kritérií věku ≥ 75 (3 pt.) a hmotnosti < 67 kg (1 pt.), což přispívá k vyššímu průměrnému skóre TIMI STEMI v ženských kohortách. Navíc u žen se STEMI je pravděpodobnější, že budou mít atypické projevy (dušnost, nevolnost, únava), což vede k opožděnému rozpoznání. Skóre by mělo být vypočítáno okamžitě u všech pacientů, jakmile je STEMI potvrzen, bez ohledu na atypickost prezentace.
Skóre TIMI STEMI — 30denní úmrtnostní riziko
▾
| Skóre | Kategorie rizika | 30denní úmrtnost | Klinická akce |
|---|---|---|---|
| 0 | Velmi nízká | ~0,8 % | Standardní primární PCI dráha; rutinní monitorování po PCI |
| 1 | Velmi nízká | ~1,6 % | Standardní péče; telemetrické sledování; časná mobilizace |
| 2 | Low | ~2,2 % | Standardní primární PCI; zvážit silný inhibitor P2Y12 |
| 3 | Nízko-střední | ~4,4 % | Upřednostněte rychlou PCI; kardiologický přehled doplňkové léčby |
| 4 | Středně pokročilý | ~7,3 % | Agresivní antitrombotická terapie; post-PCI HDU monitorování |
| 5 | Střední-Vysoká | ~12,4 % | JIP po PCI; echokardiografie do 24 hodin; hodnocení MCS |
| 6 | Vysoký | ~16,1 % | Péče na JIP; hemodynamické monitorování; raná ozvěna; Pohotovostní režim MCS |
| 7 | Vysoký | ~23,4 % | JIP; zvážení MCS; aktivace multidisciplinárního týmu STEMI |
| 8+ | Velmi vysoká | >26–36 % | Okamžitá multidisciplinární aktivace; MCS; pokročilé plánování péče |
Frequently Asked Questions
▾
Co předpovídá skóre TIMI STEMI a v jakém časovém horizontu?
Skóre TIMI STEMI předpovídá 30denní mortalitu ze všech příčin u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST (STEMI), kteří jsou kandidáty reperfuzní terapie. Byl odvozen v kontextu fibrinolytické terapie ve studii InTIME II, takže odhady absolutní mortality nejvíce přímo odrážejí kontext léčby. Skóre si však zachovává prognostickou hodnotu v primárních kohortách PCI, kde nadále rozlišuje mezi nízkým a vysokým rizikem 30denní mortality. Na rozdíl od skóre TIMI UA/NSTEMI, které předpovídá 14denní složený cílový bod (smrt, infarkt myokardu a urgentní revaskularizace), skóre TIMI STEMI specificky předpovídá mortalitu jako jediný cílový bod po 30 dnech.
Jak se skóre TIMI STEMI liší od skóre TIMI UA/NSTEMI?
Skóre TIMI STEMI a TIMI UA/NSTEMI jsou zcela odlišné nástroje, přestože sdílejí stejné jméno. Skóre STEMI bylo odvozeno z fibrinolytické studie InTIME II a používá 9 proměnných (včetně SBP, HR, Killipovy třídy, hmotnosti) k predikci 30denní mortality. Skóre UA/NSTEMI bylo odvozeno ze studií TIMI 11B/ESSENCE a používá 7 různých binárních proměnných k predikci 14denního kompozitu úmrtí, IM a urgentní revaskularizace. Skóre nejsou zaměnitelná – použití skóre NSTEMI na pacienta se STEMI nebo naopak je klinicky nesprávné. Skóre a prahové hodnoty se podstatně liší a měly by být vždy aplikovány na správný podtyp ACS.
Bylo skóre TIMI STEMI odvozeno v populaci primární PCI nebo fibrinolýzy?
Skóre TIMI STEMI bylo odvozeno ze studie InTIME II, ve které všichni pacienti dostávali fibrinolytickou léčbu (lanotepláza vs altepláza). Primární PCI nebyla v té době (1997–1999) většině pacientů dostupná. V důsledku toho absolutní 30denní odhady úmrtnosti spojené s každou úrovní skóre odrážejí výsledky v populaci fibrinolytické éry. V současných primárních kohortách PCI je absolutní úmrtnost nižší ve všech kategoriích skóre díky úplnější a rychlejší reperfuzi. Rozlišovací schopnost skóre (schopnost seřadit pacienty podle relativního rizika) však zůstává platná v populacích primární PCI.
Proč je SBP < 100 mmHg vážený tak silně (3 body)?
Systolický krevní tlak < 100 mmHg při STEMI je náhradou za kardiogenní šok nebo hrozící hemodynamický kolaps. Kardiogenní šok komplikuje přibližně 5–8 % prezentací STEMI, ale představuje více než 70 % hospitalizační mortality STEMI. V odvozené kohortě InTIME II byla hypotenze jedním z nejsilnějších nezávislých prediktorů 30denní smrti po multivariabilní úpravě, proto její 3bodová váha – rovná se velmi pokročilému věku (≥ 75 let). Pacienti s SBP < 100 mmHg vyžadují okamžité vyšetření na kardiogenní šok, intraaortální balónkovou pumpu nebo podporu Impella a primární PCI oproti fibrinolýze.
Jaký je klinický význam přední elevace ST nebo kritéria LBBB?
Přední elevace ST (V1–V4) indikuje okluzi levé přední sestupné (LAD) tepny, která typicky zásobuje největší myokardiální území jakékoli jednotlivé koronární cévy. Okluze LAD jsou spojeny s většími infarkty, horší ejekční frakcí levé komory po IM, vyšší četností srdečního selhání a vyšší 30denní mortalitou ve srovnání s uzávěry pravé koronární arterie (STEMI inferior) nebo cirkumflexu (laterální/zadní STEMI). Nová blokáda levého raménka (LBBB) může zakrýt změny ST, může indikovat masivní anteroseptální infarkt s postižením převodního systému a měla by být považována za ekvivalent STEMI podle většiny doporučení, pokud je klinický kontext v souladu s akutním IM.
Lze skóre TIMI STEMI použít k rozhodnutí, zda podat fibrinolýzu oproti primární PCI?
Skóre TIMI STEMI by nemělo být používáno jako primární nástroj pro výběr mezi fibrinolýzou a primární PCI. Toto rozhodnutí se řídí dobou od prvního lékařského kontaktu do nafouknutí balónku PCI: pokud lze PCI dosáhnout do 120 minut (nebo 90 minut u velmi časných pacientů nebo velmi rozsáhlých infarktů), dává se přednost primární PCI bez ohledu na skóre TIMI. Není-li PCI během těchto časových oken k dispozici, je třeba okamžitě zahájit fibrinolýzu, pokud neexistují žádné kontraindikace. Velmi vysoké skóre TIMI STEMI však může posílit rozhodnutí o převodu, i když čas PCI bude mírně opožděn, vzhledem k vyššímu mortalitnímu přínosu mechanické reperfuze u vysoce rizikových pacientů.
Co je Killipova klasifikace a jak se klinicky hodnotí?
Killipova klasifikace popisuje stupeň akutního selhání levé komory u IM: Třída I = bez klinických známek srdečního selhání (čisté plíce, bez S3, bez zvýšené JVP; hospitalizační mortalita ~5 %); Třída II = mírné až středně těžké srdeční selhání – bibazální praskání až do 50 % plicních polí, cval S3 nebo zvýšená JVP (úmrtnost ~ 12 %); Třída III = akutní plicní edém – difuzní oboustranné praskání v obou plicních polích, těžká respirační tíseň, pokles saturace kyslíkem (úmrtnost ~40 %); Třída IV = kardiogenní šok – STK < 90 mmHg se studenými vlhkými končetinami, oligurií a změněnou mentací (úmrtnost ~55–80 %). Klinické posouzení vyžaduje pečlivou auskultaci plicních bazí, posouzení jugulárního venózního tlaku a zhodnocení periferní perfuze. Skóre TIMI STEMI přiděluje 2 body za jakoukoli třídu Killip II nebo vyšší.
Jak skóre TIMI STEMI řídí rozhodnutí o doplňkové terapii?
Zatímco reperfuze (primární PCI nebo fibrinolýza) je základním kamenem léčby STEMI bez ohledu na skóre TIMI, skóre pomáhá u pacientů stratifikovat riziko z hlediska intenzity doplňkové antitrombotické léčby a monitorování. Pacienti s vysokým rizikem (TIMI STEMI ≥ 5–7) mohou mít větší absolutní přínos ze silných inhibitorů P2Y12 (tikagrelor nebo prasugrel oproti klopidogrelu), ve vybraných případech z inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa a z antikoagulace nefrakcionovaným heparinem nebo bivalirudinem během PCI. U pacientů s velmi vysokým rizikem (skóre ≥ 9) by se mělo zvážit přijetí na JIP po PCI, časné hodnocení IABP nebo Impella a časné echokardiografické vyšetření k posouzení funkce LK po výkonu.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Použití skóre TIMI STEMI na pacienty s NSTEMI nebo nestabilní anginou pectoris – skóre bylo odvozeno speciálně pro STEMI a nikdy by nemělo být nahrazeno skóre TIMI UA/NSTEMI v prezentacích bez elevace ST, protože proměnné, přidělení bodů a definice koncových bodů jsou zcela odlišné.
- !Použití vitálních funkcí po léčbě k hodnocení proměnných SBP a HR — proměnné TIMI STEMI musí odrážet hemodynamický stav při úvodní prezentaci nebo prvním lékařském kontaktu, před podáním jakékoli tekutinové resuscitace, analgetik, vazopresorů nebo léků regulujících frekvenci.
- !Zapomenutí, že věk ≥ 75 má skóre 3 body, zatímco věk 65–74 má skóre 2 body – to je běžná chyba při zadávání; věkové skupiny se vzájemně vylučují a každá má odlišnou bodovou hodnotu, na rozdíl od binárních (0 nebo 1) bodovacích systémů.
- !Nesprávná klasifikace třídy Killip tím, že se nepodařilo detekovat časné známky srdečního selhání – Killip II je často nedostatečně detekován, když je auskultace plic uspěchaná; bibazální praskání, třetí srdeční ozva a zvýšená JVP musí být při vyšetření aktivně vyhledány, nikoli nepřítomny.
- !Léčba nízkého skóre TIMI STEMI jako důvodu odložení reperfuze – skóre určuje stratifikaci rizika a intenzitu doplňkové terapie, nikoli rozhodnutí o reperfuzi; všichni pacienti s potvrzeným STEMI vyžadují okamžitou reperfuzi bez ohledu na skóre.
- !Přehlížení kritéria DM/HTN/angina pectoris, pokud je přítomen kterýkoli ze tří stavů — kritérium je hodnoceno 1 bodem, pokud je v anamnéze přítomna KTERÁKOLI z těchto tří diagnóz; lékaři se někdy ptají pouze na jeden stav, aniž by systematicky kontrolovali všechny tři.
Pro Tip
Skóre TIMI STEMI je nejpoužitelnější jako nástroj pro eskalaci intenzity péče spíše než jako nástroj pro rozhodování o reperfuzi – všichni pacienti se STEMI vyžadují okamžitou reperfuzní terapii bez ohledu na skóre. Použijte skóre k identifikaci pacientů, kteří potřebují monitorování na úrovni JIP po PCI (skóre ≥ 5), časnou echokardiografii (skóre ≥ 4), hodnocení mechanické podpory oběhu (skóre ≥ 7) a intenzivnější antitrombotickou léčbu (u rizikových pacientů zvažte přechod z klopidogrelu na tikagrelor nebo prasugrel). Vždy zdokumentujte skóre při úvodní prezentaci a znovu zhodnoťte klinický stav, pokud dojde ke zhoršení hemodynamiky.
Did you know?
Skupina TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) v Brigham and Women's Hospital, vedená Eugenem Braunwaldem, je jednou z nejplodnějších sítí klinických studií v kardiovaskulární medicíně, která publikovala přelomové studie včetně TIMI 2, TIMI 11B, InTIME II a TRITON-TIMI 38. Systém TIMI se nyní nejen používá jako univerzální, ale také jako univerzální systém rizika průtoku. (0–3) pro hodnocení průchodnosti koronárních tepen po reperfuzi – systém hodnocení používaný v každé srdeční katetrizační laboratoři po celém světě. Průtok TIMI 3 (plný, rychlý koronární průtok ekvivalentní normální cévě) zůstává primárním cílovým parametrem angiografické účinnosti prakticky v každé reperfuzní studii provedené od roku 1985.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Morrow DA a kol. Skóre rizika TIMI pro infarkt myokardu s elevaci ST: Pohodlné klinické skóre u lůžka pro hodnocení rizika při prezentaci — Circulation 2000
- ›Antman EM a kol. Skóre rizika TIMI pro nestabilní anginu pectoris / MI bez ST elevace: Metoda pro prognostické a terapeutické rozhodování — JAMA 2000
- ›Ibanez B a kol. 2017 ESC Guidelines pro management akutního infarktu myokardu u pacientů s elevací ST segmentu — Eur Heart J 2018
- ›O'Gara PT a kol. Směrnice ACCF/AHA z roku 2013 pro léčbu infarktu myokardu s elevace ST — J Am Coll Cardiol 2013
- ›Thrane PG a kol. 15leté sledování rizikového skóre TIMI STEMI — Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.