Wells DVT Score — Deep Vein Thrombosis Probability
What is Wells Score for DVT?
▾
Wellsovo skóre pro hlubokou žilní trombózu (DVT) je nejrozšířenější a mezinárodně ověřené pravidlo klinické predikce pro odhad pravděpodobnosti hluboké žilní trombózy před testem u pacientů s otoky nohou, bolestí nebo jinými příznaky podezřelými z žilní trombózy dolních končetin. Původně byl vyvinut Philipem Wellsem a jeho kolegy a publikován v The Lancet v roce 1997, s následnými validačními a zpřesňujícími studiemi do roku 2003. Skóre integruje klinickou historii, rizikové faktory a nálezy fyzikálního vyšetření za účelem stratifikovat pacienty do skupin s nízkou, střední nebo vysokou pravděpodobností před testem – nebo pomocí zjednodušeného dvouúrovňového přístupu do kategorií „pravděpodobná DVT“ versus „HŽT nepravděpodobná“ Hluboká žilní trombóza postihuje ročně přibližně 1 z 1 000 dospělých v západní populaci, přičemž ve Spojeném království každoročně přibývá více než 500 000 nových případů. Neléčená DVT přináší významné riziko plicní embolie (PE) – nejobávanější komplikace – vyskytující se u 15–30 % neléčených proximálních případů DVT. HŽT také způsobuje chronický posttrombotický syndrom (PTS) až u 50 % pacientů v průběhu 2 let, charakterizovaný bolestí, otoky, kožními změnami a v těžkých případech žilní ulcerací. Klinická užitečnost Wellsova skóre DVT spočívá v jeho schopnosti účinně řídit diagnostické zpracování: pacienti klasifikovaní jako nízkopravděpodobní (skóre ≤ 0) mohou být dále hodnoceni krevním testem D-dimeru — pokud je D-dimer negativní, DVT je účinně vyloučena bez nutnosti kompresní ultrasonografie (CUS), což bezpečně snižuje zátěž zbytečného zobrazování. Pacienti s vysokou pravděpodobností před testem (skóre ≥ 3 původní nebo ≥ 2 na dvouúrovňové verzi) by měli přistoupit přímo k zobrazení, i když D-dimer není k dispozici, protože negativní D-dimer s vysokou pravděpodobností před testem dostatečně nevylučuje DVT. Skóre je zakotveno ve směrnici NICE NG158 (Venos Thromboembolic Disease, 2020) a směrnici SIGN 122, které nařizují její použití v klinické praxi ve Spojeném království pro hodnocení podezření na HŽT.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
Wellsovo skóre DVT = součet použitelných klinických kritérií
Kritéria a body:
1. Aktivní rakovina (léčba do 6 měsíců nebo paliativní) = +1 bod
2. Ochrnutí, paréza nebo nedávná sádrová imobilizace nohy = +1 bod
3. Upoutání na lůžko ≥ 3 dny nebo velký chirurgický zákrok do 12 týdnů = +1 bod
4. Lokalizovaná citlivost podél hlubokého žilního systému = +1 bod
5. Celá noha oteklá = +1 bod
6. Otok lýtka ≥ 3 cm ve srovnání s asymptomatickou nohou = +1 bod
(měřeno 10 cm pod tuberositem tibie)
7. Důlkový edém omezený na symptomatickou nohu = +1 bod
8. Postranní povrchové žíly (nevarikózní) = +1 bod
9. Alternativní diagnóza minimálně stejně pravděpodobná jako DVT = -2 body
Interpretace skóre:
Originál (třívrstvý):
Skóre ≤ 0 = nízká pravděpodobnost (~5% prevalence hluboké žilní trombózy)
Skóre 1–2 = střední pravděpodobnost (~17% prevalence hluboké žilní trombózy)
Skóre ≥ 3 = vysoká pravděpodobnost (~53% prevalence hluboké žilní trombózy)
Dvouúrovňová verze (NICE / klinická praxe):
Skóre < 2 = DVT nepravděpodobné (přejděte na D-dimer)
Skóre ≥ 2 = pravděpodobná DVT (přejděte na kompresní ultrazvuk)Variable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| CA | Aktivní rakovina | points (+1) | Léčba rakoviny (chemoterapie, radioterapie, operace) během posledních 6 měsíců nebo paliativní péče. Rakovina podstatně zvyšuje riziko HŽT prostřednictvím hyperkoagulability (Trousseauův fenomén). |
| PP | Paralýza / Paréza / Imobilizace sádry | points (+1) | Nedávná imobilizace v sádrovém obvazu, paralýza nebo paréza dolní končetiny. Venózní stáze z imobilizace je hlavním rizikovým faktorem DVT (Virchowova triáda). |
| SR | Upoutání na lůžko ≥ 3 dny nebo velký chirurgický zákrok ≤ 12 týdnů | points (+1) | Nedávná prodloužená imobilizace nebo velký chirurgický zákrok v celkové nebo regionální anestezii. Nejvyšší riziko hluboké žilní trombózy se vyskytuje během prvních 6 týdnů po operaci, zejména po ortopedických zákrocích kyčle a kolena. |
| LT | Lokalizovaná citlivost hlubokých žil | points (+1) | Citlivost konkrétně podél distribuce hlubokého žilního systému — femorální žíla na stehně, podkolenní jamka za kolenem. Difuzní svalová citlivost se nekvalifikuje. |
| ELS | Celá noha oteklá | points (+1) | Edém celé končetiny od třísla po kotník, svědčící pro proximální (iliofemorální) DVT s vysokou obstrukcí venózního odtoku. |
| CS | Otok lýtka ≥ 3 cm oproti asymptomatické noze | points (+1) | Asymetrické zvětšení lýtka měřené páskou 10 cm pod tuberositas tibie. Rozdíl ≥ 3 cm je klinicky významný. |
| PO | Pitting edém (pouze symptomatické nohy) | points (+1) | Nezávislý pitting edém přítomný pouze v symptomatické noze. Bilaterální edém ze systémových příčin (CCF, hypoalbuminémie) neboduje. |
| CV | Postranní povrchové žíly | points (+1) | Na končetině jsou viditelné rozšířené nevarikózní povrchové žíly, což naznačuje hlubokou žilní obstrukci, která tlačí krev kolaterálními kanály. |
| AD | Alternativní diagnostika přinejmenším stejně pravděpodobná | points (-2) | Klinické hodnocení, že diagnóza jiná než DVT (např. ruptura Bakerovy cysty, celulitida, natržení svalu) je stejně nebo pravděpodobnější. Nejpůsobivější a nejvíce nesprávně používané kritérium – vyžaduje skutečné klinické zdůvodnění. |
How to Wells Score for DVT
▾
- 1Odeberte zaměřenou klinickou anamnézu a proveďte cílené fyzikální vyšetření obou dolních končetin. Systematicky vyhodnoťte každé z devíti kritérií Wells a zaznamenejte každé kritérium jako přítomné (+1 nebo -2) nebo nepřítomné (0). Pro srovnání vždy vyšetřete asymptomatickou nohu – měření obvodu lýtka vyžaduje měřicí pásku umístěnou přesně 10 cm pod tuberositas tibie (kostní výčnělek pod čéškou).
- 2Důsledně aplikujte kritérium „alternativní diagnózy“ – toto je nejčastěji nesprávně používané kritérium. Pokud se lékař domnívá, že alternativní diagnóza (např. prasklá Bakerova cysta, celulitida, natržení svalu, lymfedém) je „alespoň tak pravděpodobná“ jako DVT, odečtěte 2 body. Toto kritérium bylo navrženo tak, aby snížilo pravděpodobnost před testem, pokud existuje jasné vysvětlení bez hluboké žilní trombózy, čímž se zabrání nadměrnému následnému testování. Neaplikujte dedukce spekulativně – měla by odrážet skutečné klinické hodnocení.
- 3Sečtěte všechny použitelné body, abyste získali celkové Wellsovo skóre DVT. Aplikujte dvouúrovňovou interpretaci pro praktické klinické použití: skóre ≥ 2 = „pravděpodobná DVT“ (přejděte na kompresní ultrasonografii bez ohledu na D-dimer); skóre < 2 = „DVT nepravděpodobná“ (nejprve požadujte D-dimer; pokud je D-dimer negativní, DVT je bezpečně vyloučena bez nutnosti dalšího zobrazení).
- 4U pacientů klasifikovaných jako „DVT nepravděpodobná“ (skóre < 2): objednejte vysoce citlivý test D-dimerů (metoda ELISA, citlivost > 95 %). Pokud je D-dimer negativní, DVT je vyloučena a není nutné další vyšetření. Pokud je D-dimer pozitivní, pokračujte kompresní ultrasonografií proximálních žil dolních končetin (společné femorální, femorální a popliteální žíly).
- 5U pacientů klasifikovaných jako „pravděpodobná DVT“ (skóre ≥ 2): objednejte přímo kompresní ultrasonografii. Pokud je CUS pozitivní (nestlačitelná žíla), diagnostikujte proximální DVT a zahajte antikoagulaci. Pokud je CUS negativní, ale klinické podezření zůstává vysoké, zvažte opakování CUS po 6–8 dnech nebo MR venografii. U pacientů s vysokou pravděpodobností před testem nepoužívejte samotný D-dimer – citlivost je v této skupině nedostatečná.
- 6Pokud je DVT potvrzena, okamžitě zahajte antikoagulaci. Léčba první linie je přímým perorálním antikoagulantem (DOAC) — apixaban (10 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů, poté 5 mg dvakrát denně) nebo rivaroxaban (15 mg dvakrát denně po dobu 21 dnů, poté 20 mg denně) jsou preferovány podle pokynů NICE NG158 a ESC. Warfarin (s přemostěním LMWH) zůstává vhodný při renálním selhání nebo preferenci pacienta. Délka léčby závisí na stavu vyvolané vs nevyprovokované hluboké žilní trombózy a na riziku recidivy.
- 7Přehodnoťte klinický kontext pro riziko recidivy a vhodnou dobu trvání antikoagulace: vyprovokovaná DVT (nedávný chirurgický zákrok, imobilizace, estrogenová terapie) – obvykle 3 měsíce, poté ukončení; nevyprovokovaná DVT – minimálně 3–6 měsíců, poté zhodnotit poměr rizika a přínosu prodloužené léčby; DVT spojená s rakovinou – neomezená antikoagulace, když je rakovina aktivní (LMWH nebo DOAC jsou u rakoviny preferovány před warfarinem).
Worked Examples
▾
Pokračujte přímo ke kompresní ultrasonografii — nespoléhejte na D-dimer
Skóre 4 řadí tohoto pacienta pevně do kategorie „pravděpodobná DVT“ s přibližnou prevalencí DVT 50–60 % v této skupině pravděpodobnosti před testem. Po velké ortopedické operaci je jedním ze scénářů s nejvyšším rizikem hluboké žilní trombózy. D-dimer by byl téměř jistě po operaci zvýšen bez ohledu na DVT, takže je nediskriminační. Kompresní ultrazvuk je vhodným dalším vyšetřením a měl by být proveden urychleně vzhledem ke klinickému obrazu.
Objednejte D-dimer – pokud je negativní, DVT vyloučena, není potřeba žádné zobrazení
Navzdory věrohodné cestovní anamnéze (let na dlouhé vzdálenosti) je klinický obraz více konzistentní se svalovou námahou než DVT: citlivost je rozptýlená po svalovém břiše (nikoli konkrétně podél stehenní/popliteální žíly), lýtka jsou stejná a alternativní diagnóza (svalové napětí) je přinejmenším stejně pravděpodobná – skóre -2 pro toto kritérium. Negativní vysoce citlivý D-dimer bezpečně vyloučí DVT s poměrem pravděpodobnosti blížící se 0,05, čímž se vyhne nutnosti kompresního ultrazvuku.
Pozitivní D-dimer s Wells <2 mandáty na ultrazvuk — HŽT není vyloučena
Skóre 1 ji řadí do kategorie „nepravděpodobná DVT“ a spouští testování D-dimerů. D-dimer je však zvýšen na 820 ng/ml. Pozitivní D-dimer v jakékoli kategorii pravděpodobnosti před testem NEVYLUČUJE DVT – vyžaduje přechod na kompresní ultrasonografii. Pouze negativní D-dimer ve skupině „HŽT nepravděpodobná“ bezpečně vylučuje DVT bez zobrazení. Užívání perorální antikoncepce podstatně zvyšuje riziko DVT (3krát) a mělo by informovat klinický index podezření.
Wellsovo skóre DVT je validováno pro jednostranné podezření na DVT dolní končetiny; bilaterální DVT u rakoviny vyžaduje přímé zobrazení
Wellsovo skóre DVT bylo odvozeno pro hodnocení jednostranné DVT končetiny. U pacienta s rakovinou s oboustranným symetrickým edémem nohy nelze použít srovnávací kritéria skóre (otok lýtka o 3 cm větší než asymptomatická noha, důlkový edém omezený na symptomatickou nohu) tak, jak bylo zamýšleno. V tomto klinickém kontextu je často přímo indikována bilaterální CUS nebo CT venografie. Samotná aktivní rakovina je silným nezávislým rizikovým faktorem hluboké žilní trombózy a ospravedlňuje nízký práh pro zobrazování u nejednoznačných bilaterálních prezentací.
Real-World Applications
▾
Diagnostické cesty DVT na pohotovostním oddělení – použití Wellsova skóre ke stratifikaci pacientů na testování D-dimerů (nízká pravděpodobnost) versus přímou kompresní ultrasonografii (vysoká pravděpodobnost), což snižuje zbytečné zobrazování a čekací doby, kde přesná analýza skóre dvt pomocí Wells Dvt Score podporuje rozhodování založené na důkazech a kvantitativní přísnost v profesionálních pracovních postupech
Primární péče a ordinace praktických lékařů – použití Wellsova skóre u pacientů s jednostranným otokem nohou, aby se určilo, zda je vhodné vyšetření D-dimerů ve stejný den nebo urgentní 2týdenní čekací vyšetření na HŽT
Antikoagulační kliniky – retrospektivní kontrola Wellsových skóre za účelem auditu diagnostické přesnosti, zajištění vhodného zahájení antikoagulace a posouzení rizika recidivy hluboké žilní trombózy pro rozhodnutí o délce léčby, kde přesná analýza skóre wells dvt pomocí Wells Dvt Score podporuje rozhodování na základě důkazů a kvantitativní přísnost v profesionálních pracovních postupech
Předoperační plánování profylaxe VTE – použití principů Wellsova skóre k identifikaci vysoce rizikových pacientů pro rozšířenou postpropustnou profylaxi LMWH nebo DOAC po velké ortopedické operaci, kde přesná analýza dvt skóre pomocí Wells Dvt skóre podporuje rozhodování založené na důkazech a kvantitativní přísnost v profesionálních pracovních postupech
Klinický výzkum a vývoj doporučení — Wellsovo skóre DVT jako referenční standardní nástroj pravděpodobnosti před testem v diagnostických studiích VTE, umožňující konzistentní stratifikaci pacientů napříč mezinárodními multicentrickými studiemi
Special Cases
▾
HŽT v těhotenství — omezení Wellsova skóre
Těhotné ženy mají 5krát vyšší riziko hluboké žilní trombózy než netěhotné věkově odpovídající kontroly, s nejvyšším rizikem ve třetím trimestru a 6 týdnů po porodu. Wellsovo skóre DVT nebylo odvozeno u těhotných populací a jeho výkonnost v těhotenství je nejistá – mnoho kritérií je zkresleno normální fyziologií těhotenství (bilaterální edém nohou, snížená pohyblivost, operace břicha při porodu). NICE doporučuje používat klinický úsudek spolu s Wellsovými kritérii v těhotenství s nízkým prahem pro kompresní ultrasonografii. D-dimer v těhotenství fyziologicky stoupá, takže je nediskriminační. LMWH je antikoagulant volby během těhotenství a poporodního kojení (DOAC jsou kontraindikovány). Vyhledejte odborný porodnický nebo hematologický vstup.
HŽT horní končetiny — Wellsovo skóre neplatí
Wellsovo skóre DVT platí výhradně pro hlubokou žilní trombózu dolních končetin. HŽT horní končetiny (postihující podklíčkové, axilární nebo brachiální žíly) je samostatná klinická jednotka s různými rizikovými faktory (centrální žilní katétry, kardiostimulátorové svody, syndrom hrudního vývodu, intenzivní zátěžová trombóza horních končetin / Paget-Schroetterův syndrom) a různé způsoby hodnocení. Hodnocení HŽT horní končetiny využívá klinické podezření, CUS žil na paži a CT venografii; specializované nástroje pro hodnocení DVT horní končetiny existují, ale jsou hůře ověřené než Wellsovo skóre DVT pro dolní končetinu.
Izolovaná distální (lýtková) DVT — kontroverzní léčba
Trombus omezený na lýtkové (tibiální, peroneální, soleální) žíly bez proximální extenze je klinicky kontroverzní: riziko propagace do proximálních žil je 15–25 %, pokud není léčeno, ale riziko PE ze samotné izolované distální DVT je nízké. Existují dvě strategie léčby: (1) Antikoagulace po dobu 3 měsíců (stejně jako proximální DVT) k prevenci propagace a snížení posttrombotického syndromu – preferováno, pokud je riziko propagace vysoké (rozsáhlý trombus, rakovina, žádný identifikovatelný precipitant); (2) Sériové monitorování CUS po 7–14 dnech bez antikoagulace – vhodné, když je DVT malá, provokovaná a pacienta lze spolehlivě sledovat. Rozhodnutí vyžaduje individuální posouzení rizika a přínosu; doporučuje se zapojení hematologa nebo antikoagulační služby.
HŽT spojená s rakovinou – zvláštní úvahy
Pacienti s aktivním nádorovým onemocněním mají 4–7krát zvýšené riziko DVT (Trousseauův syndrom) a DVT může být příznakem okultního maligního onemocnění. HŽT spojená s rakovinou vyžaduje neomezenou antikoagulaci, dokud je rakovina aktivní. LMWH byl historický standard (studie CLOT, 2003), ale DOAC (edoxaban u HOKUSAI-Cancer, rivaroxaban u SELECT-D) prokázaly non-inferioritu nebo nadřazenost se zlepšeným komfortem. Doc Míra recidivy zůstává vysoká u VTE související s rakovinou (15–20 %/rok bez antikoagulace). Vždy vyšetřujte na okultní malignitu u nevyprovokované hluboké žilní trombózy u pacientů starších 40 let.
Úprava věku D-dimeru — zlepšení specifity u starších pacientů
D-dimer má notoricky nízkou specificitu u starších pacientů — přibližně 50 % pacientů starších 70 let bude mít zvýšený D-dimer z důvodu komorbidity a fyziologických důvodů nesouvisejících s VTE. Věkově upravený práh D-dimeru (věk pacienta × 10 ng/ml u pacientů nad 50 let, např. práh 70letého člověka je 700 ng/ml místo 500 ng/ml) byl ověřen ve velkých prospektivních studiích (ADJUST-PE a další studie) a významně zvyšuje senzitivitu bez smyslu. NICE NG158 podporuje věkově upravené prahové hodnoty D-dimerů pro pacienty starší 50 let, čímž snižuje zbytečné zobrazování u starších pacientů s nízkou pravděpodobností.
Wellsovo skóre DVT — Pravděpodobnost a diagnostická strategie před testem
▾
| Skóre (dvě úrovně) | Kategorie | Prevalence DVT | D-Dimer pokud je negativní | Doporučený další krok |
|---|---|---|---|---|
| < 2 | DVT nepravděpodobné | ~5% | Vyloučena DVT – není potřeba žádné zobrazení | Nejprve vysoce citlivý D-dimer; pokud je pozitivní → CUS |
| ≥ 2 | Pravděpodobná DVT | ~28 % | NEVYLUČUJE DVT | Pokračujte přímo ke kompresní ultrasonografii |
| ≥ 3 (originál) | Vysoká pravděpodobnost | ~53 % | NEVYLUČUJE DVT | Urgentní CUS; zvážit empirickou antikoagulaci, pokud je zobrazení opožděno |
| CUS negativní + pravděpodobně HŽT | Zbytkové podezření | Chybějící ~2 % distální HŽT | — | Opakujte CUS po 6–8 dnech nebo MR venografii |
| CUS pozitivní | DVT potvrzeno | — | — | Zahájit antikoagulaci; odešlete hematologii, pokud není provokována nebo se opakuje |
Frequently Asked Questions
▾
K čemu se používá Wellsovo skóre DVT?
Wellsovo skóre DVT je pravidlo klinické predikce používané ke stratifikaci předtestové pravděpodobnosti hluboké žilní trombózy (DVT) u pacientů s příznaky dolních končetin – typicky jednostranným otokem nohou, bolestí, teplem nebo zarudnutím. Rozdělením pacientů do kategorií s nízkou, střední nebo vysokou pravděpodobností (neboli „DVT nepravděpodobná“ vs. „DVT pravděpodobná“ ve dvouúrovňové verzi) skóre vede k efektivnímu diagnostickému zpracování: nasměrování pacientů s nízkou pravděpodobností nejprve k testování D-dimerů (zabránění zbytečnému zobrazování) a nasměrování pacientů s vysokou pravděpodobností přímo na kompresní ultrasonografii. V britských diagnostických drahách DVT je vyžadován NICE NG158.
Jaké je dvouúrovňové skóre Wells DVT?
Dvouúrovňové Wellsovo skóre DVT zjednodušuje původní třístupňový systém (nízká/střední/vysoká) do binární klasifikace: „DVT nepravděpodobná“ (skóre < 2) a „pravděpodobná DVT“ (skóre ≥ 2). Toto zjednodušení bylo široce přijato v klinické praxi, protože se jasněji shoduje s cestami diagnostického managementu: pacienti s „nepravděpodobnou DVT“ přistoupí k testování D-dimerů, zatímco pacienti s „pravděpodobnou DVT“ přejdou přímo na kompresní ultrasonografii. Dvouúrovňový přístup je verze doporučená NICE NG158 a používaná ve většině britských nemocnic.
Může být samotný D-dimer použit k vyloučení DVT?
Samotný D-dimer může vyloučit DVT pouze v kontextu nízké pravděpodobnosti před testem (Wellsovo skóre DVT < 2 nebo „DVT nepravděpodobné“). Vysoce citlivý test D-dimerů (metoda ELISA, citlivost > 95 %), který je negativní u pacienta s Wellsovým skóre < 2, má velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu (> 99 %), bezpečně vylučující DVT bez nutnosti zobrazení. Samotný D-dimer však nemůže vyloučit DVT u pacientů s vysokou pravděpodobností před testem (Wells ≥ 2 nebo „HŽT pravděpodobná“) – ani negativní D-dimer nevylučuje v této skupině DVT s dostatečnou jistotou a je nutná kompresní ultrasonografie.
Co je to kompresní ultrasonografie a jak se používá v diagnostice hluboké žilní trombózy?
Kompresní ultrasonografie (CUS) je primární zobrazovací modalitou pro diagnostiku hluboké žilní trombózy. Sonografista aplikuje odstupňovaný tlak ultrazvukovou sondou na žilní systém nohy. Normální žíla se zcela stlačí jemným tlakem sondy (lumen se zhroutí). Žíla obsahující DVT se nestlačuje – intraluminální trombus zabraňuje setkání stěn. Celonožní CUS vyšetřuje proximální žíly (běžné femorální, femorální, popliteální) a distální lýtkové žíly. Pouze proximální CUS je rychlejší a vyhýbá se nižšímu klinickému významu izolované DVT distální části lýtka. NICE NG158 doporučuje proximální CUS zpočátku s opakováním po 6–8 dnech, pokud je počáteční zobrazení negativní u pacientů s „pravděpodobnou DVT“.
Jak dlouho by měla být podávána antikoagulační léčba pro DVT?
Trvání antikoagulace závisí na provokaci hluboké žilní trombózy a riziku recidivy: (1) Vyvolaná DVT (identifikovatelný přechodný rizikový faktor – operace, imobilizace, estrogenová terapie, těhotenství): 3 měsíce, poté znovu zhodnoťte. Riziko recidivy po vysazení antikoagulace je 5–10 % ročně. (2) Nevyprovokovaná DVT (žádný identifikovatelný rizikový faktor): minimálně 3 měsíce; poté zvažte prodlouženou léčbu na základě rizika krvácení, preference pacienta a výsledku léčby D-dimerem (pozitivní D-dimer po 1 měsíci bez antikoagulace předpovídá vyšší recidivu). (3) HŽT spojená s rakovinou: neurčitá, dokud je rakovina aktivní – LMWH nebo DOAC (edoxaban, rivaroxaban) jsou u rakoviny preferovány před warfarinem. (4) Druhá nevyprovokovaná DVT: obecně se doporučuje neomezená antikoagulace.
Co je to posttrombotický syndrom a jak mu předcházet?
Posttrombotický syndrom (PTS) je dlouhodobá komplikace hluboké žilní trombózy, která se během 2 let vyskytuje až u 20–50 % pacientů. Je důsledkem přetrvávající žilní hypertenze v důsledku poškození chlopně a reziduální obstrukce způsobené trombem. Mezi rysy patří chronická bolestivá bolest, otoky, varixy, kožní změny (lipodermatoskleróza) a v závažných případech žilní ulcerace. Mezi preventivní strategie patří: rychlá a adekvátní antikoagulace k omezení extenze trombu, včasná chůze (klid na lůžku nesnižuje riziko PE a oddaluje zotavení), odstupňované kompresní punčochy (GCS) pro symptomatickou úlevu (ačkoli studie SOX neprokázala žádný přínos v prevenci PTS) a regulaci hmotnosti. Pacienti s iliofemorální DVT mohou mít prospěch z katétrově řízené trombolýzy ve specializovaných centrech.
Jaký je rozdíl mezi Wellsovým DVT skóre a Wellsovým PE skóre?
Obě jsou klinická předpovědní pravidla vyvinutá Philipem Wellsem, ale hodnotí různé podmínky. Wellsovo skóre DVT odhaduje předtestovací pravděpodobnost hluboké žilní trombózy na dolní končetině pomocí 9 kritérií včetně nálezů lokálního vyšetření. Wells PE skóre odhaduje pravděpodobnost plicní embolie před testem pomocí různých kritérií včetně klinických příznaků hluboké žilní trombózy, srdeční frekvence, imobilizace/chirurgického zákroku, předchozí DVT/PE, hemoptýzy, malignity a toho, zda je PE nejpravděpodobnější diagnózou. Zatímco tato dvě skóre sdílejí některé pojmy (rakovina, imobilizace), jejich kritéria, vážení a interpretační prahy se liší. Používají se v komplementárních diagnostických cestách – pacient s hlubokou žilní trombózou potvrzenou metodou Wells DVT + CUS může také potřebovat vyšetření Wellsovou PE, pokud se u něj rozvine dušnost.
Která antikoagulancia jsou preferována pro léčbu hluboké žilní trombózy?
Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) jsou u většiny pacientů s hlubokou žilní trombózou preferovanou léčbou první volby na základě mnoha randomizovaných studií non-inferiority oproti LMWH-warfarinu. Apixaban (studie AMPLIFY) a rivaroxaban (studie EINSTEIN-DVT) jsou nejrozšířenější a lze je zahájit jako monoterapii bez přemostění LMWH. Dabigatran a edoxaban vyžadují před změnou 5–10 dní LMWH. DOAC mají méně lékových interakcí, žádné požadavky na monitorování INR a podobné nebo lepší bezpečnostní profily jako warfarin. LMWH je preferován u DVT spojené s rakovinou (studie CLOT a SELECT-D prokázaly nadřazenost LMWH nad warfarinem; novější data podporují DOAC u většiny podtypů rakoviny). Warfarin s přemostěním LMWH zůstává vhodný pro pacienty s těžkou poruchou funkce ledvin (eGFR < 30 ml/min) nebo antifosfolipidovým syndromem.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Použití kritéria „alternativní diagnózy alespoň stejně pravděpodobné“ spekulativně nebo příliš liberálně – tato -2 bodová srážka by měla odrážet skutečné klinické hodnocení, že konkrétní alternativní diagnóza (např. prasklá Bakerova cysta potvrzená anamnézou a vyšetřením, klasická celulitida s přehřátím kůže a erytémem) je pravděpodobná; jeho použití bez klinického zdůvodnění nevhodně snižuje skóre a může vést k vynechání hluboké žilní trombózy.
- !Měření obvodu lýtka na špatné úrovni — kritérium specifikuje měření přesně 10 cm pod tuberositas tibie; nekonzistentní umístění vede k nereprodukovatelným měřením, která mohou vynechat nebo nadhodnotit asymetrii.
- !Použití D-dimeru k vyloučení DVT u pacientů s „pravděpodobnou DVT“ (Wellsovo skóre ≥ 2) — D-dimer má nedostatečnou citlivost u pacientů s vysokou pravděpodobností před testem k vyloučení DVT; negativní D-dimer v této skupině bezpečně NEVYLUČUJE HŽT a stále je nutná kompresní ultrasonografie.
- !Použití nevalidovaných metod stanovení D-dimerů nebo hlášení D-dimerů v nestandardních jednotkách bez znalosti prahu specifického pro daný test — Výkonnost stanovení D-dimeru se významně liší podle výrobce a metody; pouze vysoce citlivé testy založené na ELISA byly validovány pro vyloučení DVT.
- !Použití Wellsova skóre DVT na bilaterální otoky nohou — srovnávací kritéria skóre (otok lýtka ≥ 3 cm oproti asymptomatické noze, důlkový edém omezený na symptomatickou nohu) nelze smysluplně použít, když jsou postiženy obě nohy; přímé zobrazování je často vhodnější při bilaterálních prezentacích.
- !Nezohlednění hodnocení plicní embolie u pacientů s potvrzenou DVT — přibližně 40–50 % pacientů s potvrzenou proximální DVT má při zobrazení asymptomatickou PE; pokud má pacient nějaké respirační symptomy (dušnost, pleuritická bolest na hrudi, hemoptýza), je povinné formální vyšetření PE s Wellsovým PE skóre a CTPA.
Pro Tip
Kritérium „alternativní diagnózy přinejmenším stejně pravděpodobné jako DVT“ (-2 body) je nejpůsobivějším a nejčastěji nesprávně používaným kritériem ve Wellsově skóre DVT. Vyžaduje skutečné klinické posouzení – nejen teoretickou možnost –, že alternativní diagnóza je věrohodná. Tři nejběžnější alternativní diagnózy, které ospravedlňují dedukce, jsou: (1) prasklá Bakerova cysta (otok zadního kolena s anamnézou osteoartrózy kolena), (2) celulitida (jednostranné zarudnutí nohou, teplo a citlivost se změnami kůže začínající ve vstupním bodě) a (3) akutní natržení svalu (lokalizovaná bolest břicha se specifickým mechanismem poranění). Při uplatňování nebo neuplatňování tohoto kritéria vždy zdokumentujte své klinické zdůvodnění.
Did you know?
Philip Wells, kanadský lékař, který vyvinul skórovací systémy DVT a PE, poprvé publikoval skóre DVT v roce 1997 v The Lancet, když byl mladším výzkumníkem – práce se stala jedním z nejcitovanějších článků o pravidlech klinické predikce v lékařské literatuře s více než 4 000 citacemi. Skóre bylo tak úspěšné, že Wells byl následně požádán, aby vytvořil doprovodné skóre pro plicní embolii (publikováno v letech 2000 a 2003), čímž vzniklo nyní všudypřítomné „Wells PE skóre“, které se celosvětově používá vedle skóre DVT v algoritmech pro diagnostiku kompletního žilního tromboembolismu. Společně tato dvě skóre zásadně změnila způsob, jakým je VTE diagnostikována, a snížila tak zmeškané diagnózy a zbytečnou antikoagulaci.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Wells PS a kol. Význam hodnocení předtestové pravděpodobnosti hluboké žilní trombózy v klinické léčbě — Lancet 1997
- ›Wells PS a kol. Hodnocení D-dimeru v diagnostice podezření na hlubokou žilní trombózu — NEJM 2003
- ›Směrnice NICE NG158: Venózní tromboembolická onemocnění: diagnostika, léčba a testování trombofilie — 2020, aktualizováno 2023
- ›Konstantinides SV a kol. Pokyny ESC pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie 2019 — European Heart Journal 2020
- ›Righini M a kol. Hraniční hladiny D-dimeru přizpůsobené věku k vyloučení plicní embolie: studie ADJUST-PE — JAMA 2014
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.