Cervical Length Risk Assessment
CL measured by transvaginal ultrasound at 20–24 weeks. <25 mm = high risk for preterm birth.
What is Cervical Length Preterm Risk?
▾
Měření délky děložního hrdla (CL) transvaginálním ultrazvukem (TVU) v 18.–24. týdnu gestace je nejspolehlivějším prediktorem spontánního předčasného porodu, který je v současné době v klinické praxi k dispozici. Děložní čípek normálně měří 35–48 mm v polovině těhotenství a postupně se zkracuje, jak se blíží termín. Délka transvaginálního čípku pod 25 mm ve 20.–24. týdnu u jednočetného těhotenství je mezinárodně uznávaným prahem pro identifikaci žen s vysokým rizikem spontánního předčasného porodu (sPTB) před 34. týdnem. U žen s předchozím spontánním předčasným porodem a současným krátkým děložním čípkem je riziko opakovaného předčasného porodu před 34. týdnem přibližně 30–50 % ve srovnání s rizikem pozadí 1–2 % v populacích s nízkým rizikem. Primární intervence založené na důkazech pro krátkou délku děložního hrdla jsou: (1) vaginální progesteron (200–400 mg mikronizovaného progesteronového pesaru na noc), který snižuje riziko sPTB přibližně o 45 % u žen s krátkým děložním hrdlem identifikovaným TVU screeningem; (2) cervikální cerkláž (chirurgická sutura obepínající čípek), která snižuje riziko předčasného porodu přibližně o 25 % u žen s krátkým čípkem (<25 mm) a předchozím předčasným porodem nebo cervikální insuficiencí v anamnéze; a (3) cervikální pesar (arabský pesar), který prokázal přínos u některých populací, zejména u žen s dvojčaty a krátkým čípkem, ačkoli důkazy zůstávají smíšené. Fetální fibronektin (fFN) je biochemický test, který je-li negativní, účinně vylučuje předčasný porod do 7–14 dnů a může být vodítkem pro rozhodnutí o hospitalizaci a tokolýze. Kombinace TVU cervikální délky a fFN má vyšší prediktivní hodnotu než oba testy samostatně.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
Riziko předčasného porodu: TVU CL <25 mm ve 20.–24. týdnu = vysoké riziko; CL <15 mm = very high risk. Progesteron 200 mg vaginálně v noci; Cerkláž, pokud CL <25 mm + předchozí historie PTBVariable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| CL | Cervikální délka | mm | Funkční délka cervikálního kanálu od vnitřního os (nebo špičky trychtýře) po vnější os, měřená TVU. |
| fFN | Fetální fibronektin | ng/mL | Biochemický marker z cervikovaginálního sekretu; <50 ng/ml má >99% NPV pro předčasný porod do 7 dnů. |
| GA | Gestační věk při měření CL | weeks | Těhotenství, při kterém se měří délka děložního čípku; Standardní screeningové okno je 20–24 týdnů. |
How to Cervical Length Preterm Risk
▾
- 1Proveďte transvaginální ultrazvuk (TVU) s ženou v poloze na zádech nebo dorzální litotomii s pohodlně plným (ne prázdným) močovým měchýřem; vyprázdnit močový měchýř před zavedením sondy, protože přeplnění falešně prodlužuje děložní hrdlo.
- 2Jemně zasuňte sondu do předního fornixu; získat sagitální pohled na děložní čípek, který jasně ukazuje vnitřní os, cervikální kanál a vnější os.
- 3Změřte funkční cervikální délku od vnitřního čípku k zevnímu čípku podél cervikálního kanálu v přímce (nebo podél křivky u zakřiveného kanálu); proveďte tři měření a zaznamenejte to nejkratší.
- 4Všimněte si jakéhokoli cervikálního trychtýře (dilatace vnitřního os do tvaru V nebo U); funkční délka se měří od špičky trychtýře k vnějšímu os.
- 5Klasifikujte riziko: CL ≥25 mm = nižší riziko (pokračujte v běžné péči); CL 20–24 mm = střední (zvažovat progesteron); CL <20 mm = vysoké riziko (progesteron + zvážit cerkláž); CL <10 mm = velmi vysoké riziko (může být indikována nouzová cerkláž nebo pesar).
- 6Test fetálního fibronektinu (fFN) z vaginálního výtěru u symptomatických žen; negativní fFN (<50 ng/ml) má negativní prediktivní hodnotu 96 % pro předčasný porod do 7 dnů.
- 7U žen s CL <25 mm: zahajte vaginální progesteron 200–400 mg večer; obrátit se na odbornou porodnickou ambulanci; sledovat každé 1–2 týdny. Pokud CL <25 mm a předchozí PTB v anamnéze, prodiskutujte cervikální cerkláž se specialistou na mateřsko-fetální medicínu.
Worked Examples
▾
Studie OPPTIMUM a studie Fonseca podporují progesteron u asymptomatického krátkého děložního čípku u singletonů
CL 18 mm je výrazně pod prahem 25 mm. Progesteron snižuje riziko předčasného porodu před 34. týdnem přibližně o 45 %. Žádná cerkláž není indikována bez předchozí anamnézy předčasného porodu u nulipar.
Studie CERCLAGE a Owen et al NEJM 2009 v tomto scénáři podporují cerkláž; snížení rizika přibližně o 25 %
Kombinace předchozí spontánní PTB a CL <25 mm v současném těhotenství je nejsilnější indikací k cerkláži. Progesteron a cerkláž společně mohou být účinnější než samostatně.
Normální délka děložního čípku poskytuje jistotu; opakované měření není rutinně nutné u žen s nízkým rizikem
CL 38 mm po 24 týdnech je v normálním rozmezí. Riziko spontánního předčasného porodu před 34. týdnem u této ženy je přibližně 1–2 %.
Důkazy o cerkláži u dvojčat bez předchozí PTB jsou omezené; pesar vykazuje v některých studiích prospěch, ale důkazy jsou smíšené
Krátký děložní čípek u dvojčat nese vyšší absolutní riziko předčasného porodu než u jednočetných. Umístění pesaru Arabin na CL <25 mm u dvojčat prokázalo přínos v některých, ale ne ve všech RCT. Progesteron 200 mg vaginálně je široce nabízen.
Real-World Applications
▾
Univerzální screening délky děložního čípku TVU při skenování anomálií 18–22 týdnů k identifikaci ohrožených asymptomatických žen. Tuto aplikaci běžně používají odborníci, kteří potřebují přesnou kvantitativní analýzu pro podporu rozhodování, rozpočtování a strategického plánování ve svých oborech
Vedení rozhodování o léčbě progesteronem a cerkláži u žen s krátkým děložním čípkem. Praktičtí lékaři spoléhají na tento výpočet, aby porovnali výkon, porovnali alternativy a zajistili soulad se zavedenými normami a regulačními požadavky
Testování fetálního fibronektinu u symptomatických žen s hrozícím předčasným porodem jako vodítko pro hospitalizaci a podávání steroidů. Akademičtí výzkumníci a studenti používají tento výpočet k ověření teoretických modelů, dokončení úkolů v kurzu a k hlubšímu pochopení základních matematických principů.
Sledování délky děložního čípku u žen s rizikovými faktory (předchozí PTB, biopsie čípku, anomálie dělohy) prostřednictvím sériových měření. Finanční analytici a plánovači začleňují tento výpočet do svého pracovního postupu, aby vytvořili přesné prognózy, vyhodnotili rizikové scénáře a předložili zúčastněným stranám doporučení na základě dat
Výzkumné studie hodnotící nové intervence (cervikální pesar, kombinované terapie) pro prevenci předčasných porodů. Tuto aplikaci běžně používají odborníci, kteří potřebují přesnou kvantitativní analýzu na podporu rozhodování, rozpočtování a strategického plánování ve svých oborech.
Special Cases
▾
Ženy s anomáliemi dělohy
Anomálie dělohy (dvourohá, septátová nebo jednorohá děloha) zvyšují riziko předčasného porodu nezávisle na délce děložního hrdla. Měření TVU se stále doporučuje, ale může být technicky obtížnější. Chirurgická korekce děložní přepážky (hysteroskopická metroplastika) před početím je spojena se zlepšenými výsledky předčasného porodu.
Nouzová cerkláž (záchranná cerkláž)
Nouzová (záchranná) cerkláž může být nabídnuta, pokud je při klinickém vyšetření zjištěna dilatace děložního čípku před 24. týdnem při nepřítomnosti aktivního porodu nebo infekce, zejména s prolabovanými membránami viditelnými na zevním os. Důkazy jsou omezené, ale nouzová cerkláž může ve vybraných případech prodloužit těhotenství o medián 4–6 týdnů.
Preterm PROM (předčasné prasknutí blan)
Měření délky děložního hrdla má omezenou hodnotu, jakmile membrány prasknou, protože únik tekutiny a potenciální infekce zcela mění klinickou léčbu. Cerkláž je po PROM kontraindikována kvůli riziku infekce. Management se přesouvá k monitorování infekce, prenatálních kortikosteroidů a načasování porodu.
Odstranění cerkláže a načasování
Výběrová cerkláž se obvykle odstraňuje ve 36.–37. týdnu, aby se umožnil spontánní nástup porodu. Pokud u ženy dojde ke spontánnímu předčasnému porodu s neporušenou cerkláží, měla by být sutura urychleně odstraněna (pokud to těhotenství vyžaduje), aby se zabránilo cervikální tržné ráně během porodu. Cerkláž může být ponechána na místě, pokud je porod odložen s tokolýzou.
Klasifikace rizika cervikální délky (singleton)
▾
| CL ve 20-24 týdnech | Úroveň rizika | Doporučená akce |
|---|---|---|
| ≥25 mm | Nízké riziko | Rutinní péče; žádný zásah |
| 20–24 mm | Středně pokročilý | Vaginální progesteron 200 mg na noc; doporučení specialisty |
| 10–19 mm | Vysoké riziko | progesteron; cerkláž v případě předchozí PTB; čtrnáctidenní sledování |
| <10 mm | Velmi vysoké riziko | Posudek specialisty na mimořádné události; cerkláž nebo pesar; kortikosteroidy pro zrání plic plodu, pokud jsou životaschopné |
Frequently Asked Questions
▾
Proč se musí používat transvaginální ultrazvuk spíše než transabdominální?
Transabdominální ultrazvuk výrazně nadhodnocuje cervikální délku, zvláště když je močový měchýř plný. Transvaginální ultrazvuk (TVU) poskytuje přímý, ničím nerušený pohled na děložní hrdlo a poskytuje reprodukovatelná měření. TVU je bezpečná v těhotenství, včetně žen s nízko položenými placentami, a je jedinou uznávanou metodou pro klinické měření délky děložního hrdla. To je důležité, protože přesné výpočty rizika délky děložního hrdla přímo ovlivňují rozhodování v profesním i osobním kontextu.
Měly by být všechny těhotné ženy vyšetřeny na délku děložního čípku?
Univerzální screening délky děložního čípku TVU při 20týdenním skenování anomálií byl přijat v několika zemích (Velká Británie, USA, Izrael), protože umožňuje identifikaci žen s náhodně krátkým čípkem, které by jinak neměly žádný identifikovaný rizikový faktor. Společnost pro mateřsko-fetální medicínu (SMFM) doporučuje univerzální screening u jednočetných těhotenství. Některé pokyny doporučují cílený screening pouze u žen s vyšším rizikem.
Co je to cervikální trychtýř a záleží na tom?
Cervikální trychtýř (také nazývaný beaking) se vztahuje k dilataci vnitřního os, která zasahuje do cervikálního kanálu a vytváří na ultrazvuku tvar V nebo U. Funkční cervikální délka se měří od špičky trychtýře k vnějšímu os. Trychtýř s krátkou funkční délkou děložního hrdla zvyšuje riziko předčasného porodu. Samotný trychtýř bez krátké funkční délky není nezávisle prediktivní.
Jak vaginální progesteron snižuje předčasný porod?
Přesný mechanismus není plně objasněn, ale progesteron potlačuje kontraktilitu myometria snížením exprese gap junction a citlivosti oxytocinového receptoru. Může také snížit lokální cervikální zánět (který se podílí na předčasné cervikální remodelaci). Vaginální podání poskytuje vysoké lokální koncentrace s nižšími systémovými hladinami ve srovnání s perorálním progesteronem. Proces zahrnuje systematickou aplikaci základního vzorce na dané vstupy. Každá proměnná ve výpočtu přispívá ke konečnému výsledku a pochopení jejich jednotlivých rolí pomáhá zajistit přesnou aplikaci.
Existuje rozdíl mezi typy cervikální cerkláže?
Nejběžnějšími technikami jsou McDonaldova cerkláž (sutura šňůrkou na cervikovaginálním spojení) a Shirodkarova cerkláž (sutura umístěná výše, blíže k vnitřnímu kosti, s přední a zadní disekcí sliznice). U žen, u kterých selhaly dvě předchozí cervikální cerkláže, nabízí břišní cerkláž (laparoskopická nebo otevřená) umístěná na úrovni vnitřního operačního systému před nebo během těhotenství nejvyšší umístění stehu a nejnižší míru selhání.
Co je fetální fibronektin (fFN) a kdy je užitečný?
Fetální fibronektin je protein nacházející se v chorioamniotických membránách, který působí jako biologické lepidlo. Normálně chybí v cervikálním sekretu mezi 22. a 34. týdnem. Jeho přítomnost nad 50 ng/ml naznačuje narušení rozhraní matka-fetální a předpovídá zvýšené riziko předčasného porodu. Rozhodující je, že negativní výsledek fFN (pod 50 ng/ml) účinně vylučuje porod během příštích 7–14 dnů s NPV > 99 %, čímž se vyhne zbytečné hospitalizaci.
Čeho by se měly ženy s krátkým děložním čípkem vyvarovat?
Ženám s krátkým děložním čípkem se často doporučuje, aby se vyhýbaly zvedání těžkých břemen, intenzivnímu cvičení a pohlavnímu styku (konkrétně orgasmu, který způsobuje stahy dělohy), dokud nebude na místě další hodnocení a léčba. Důkazy o omezení aktivity snižující předčasný porod jsou však omezené. Primární intervencí je vaginální progesteron a/nebo cerkláž, nikoli klid na lůžku.
Může se krátký děložní čípek prodloužit?
U některých žen se může zdát, že se délka děložního hrdla při sériovém měření prodlužuje, ačkoli skutečná anatomická změna je neobvyklá. Zdánlivé prodloužení je často způsobeno variabilitou měření, ústupem cervikálního edému nebo účinkem progesteronu snižujícím zánětlivou cervikální remodelaci. Klinická rozhodnutí by měla být založena na nejkratším reprodukovatelném měření. To je důležité při práci s výpočty rizika délky děložního hrdla v praktických aplikacích.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Měření cervikální délky s plným močovým měchýřem na transabdominálním skenování spíše než pomocí transvaginálního ultrazvuku s vyprázdněným močovým měchýřem.
- !Měření celkové délky děložního hrdla včetně trychtýře spíše než funkční (uzavřené) délky děložního hrdla od špičky trychtýře k vnějšímu os.
- !Nenabízet progesteron asymptomatickým ženám s náhodně objeveným krátkým děložním čípkem, protože nemají žádnou předchozí anamnézu předčasného porodu – univerzální screening je speciálně navržen k identifikaci této skupiny.
- !Zahájení cerkláže u dvojčat bez předchozí anamnézy předčasného porodu – důkazy nepodporují rutinní cerkláž u dvojčat bez předchozí PTB bez ohledu na délku děložního hrdla.
- !Kontrola fFN u ženy, která měla nedávno pohlavní styk, vaginální vyšetření nebo vaginální krvácení – to vše způsobuje falešně pozitivní výsledky.
Pro Tip
Vždy proveďte měření délky děložního hrdla TVU před digitálním vyšetřením děložního hrdla při 20týdenní skenovací návštěvě, protože digitální vyšetření může uměle stimulovat uvolňování fFN a narušit amniotické membrány. TVU sonda by měla být zavedena jemně pouze do předního fornixu, ne hluboko do cervikálního kyčelního kloubu.
Did you know?
Než se screening délky děložního čípku TVU stal standardním, byla cervikální inkompetence (starý termín pro cervikální insuficienci) téměř úplně diagnostikována retrospektivně – po bezbolestném potratu ve druhém trimestru nebo velmi časném předčasném porodu. Screening TVU to změnil z diagnózy vyloučení provedené po katastrofě na stav, kterému lze předcházet, a který byl proaktivně zjištěn.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Romero R et al — Vaginální progesteron u žen s asymptomatickým sonografickým krátkým čípkem — Am J Obstet Gynecol 2012
- ›Owen J et al – Délka děložního čípku v polovině trimestru a riziko předčasného porodu – NEJM 2009
- ›NICE – Předčasný porod (NG25)
- ›SMFM – Progesteron a prevence předčasného porodu (Praxe Bulletin)
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.