WHO Analgesic Ladder — Pain Management
What is WHO Analgesic Ladder Reference?
▾
Světová zdravotnická organizace (WHO) Pain Relief Ladder je třístupňový rámec pro zvládání bolesti při rakovině, původně publikovaný WHO v roce 1986 jako součást své globální iniciativy ke zlepšení přístupu k analgetickým lékům pro pacienty s rakovinou po celém světě. Navzdory tomu, že byl vyvinut před téměř čtyřmi desetiletími, zůstává žebříček WHO základním vodítkem pro farmakologickou léčbu bolesti v onkologii a paliativní péči, kterou schválily významné mezinárodní společnosti včetně ESMO, EAPC a NCCN. Žebřík je založen na principu stupňovité analgetické eskalace přizpůsobené závažnosti bolesti, s vůdčími pojmy „ústy, hodinami, žebříkem a pro jednotlivce“. Krok 1 se týká mírné bolesti (NRS 1–3): neopioidní analgetika včetně paracetamolu (acetaminofenu) a NSAID (ibuprofen, naproxen, diklofenak) s adjuvantními analgetiky nebo bez nich. Krok 2 se týká středně těžké bolesti (NRS 4–6): slabé opioidy, jako je kodein, tramadol nebo nízké dávky perorálního morfinu/oxykodonu (některé pokyny nyní doporučují přejít přímo ke kroku 3 pro středně silnou bolest). Krok 3 se týká silné bolesti (NRS 7–10): silné opioidy – morfin (zlatý standard), oxykodon, hydromorfon, fentanyl nebo metadon – s neopioidy a adjuvans nebo bez nich. Adjuvantní analgetika se přidávají v kterémkoli kroku na základě mechanismu bolesti: tricyklická antidepresiva a gabapentinoidy pro neuropatickou bolest; kortikosteroidy pro zánětlivou nebo edematózní bolest; bisfosfonáty pro bolest kostních metastáz; ketamin pro refrakterní neuropatickou bolest. Eskalace cesty se řídí samostatným principem: nejprve perorální cesta, poté subkutánní a poté intravenózní. U refrakterní bolesti se někdy přidává čtvrtý krok (invazivní intervence – nervové blokády, epidurální analgezie, intratekální aplikace léků).
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
Krok 1 (mírná bolest, NRS 1–3): Neopioidní ± adjuvans; paracetamol 500–1000 mg q4–6h (max 4 g/den); NSAID (např. ibuprofen 400–600 mg každých 8 hodin); Krok 2 (střední bolest, NRS 4–6): Slabý opioid + neopioid ± adjuvans; kodein 30–60 mg q4h; tramadol 50–100 mg q6–8h; Krok 3 (silná bolest, NRS 7–10): Silný opioid + neopioid ± adjuvans; perorální morfin 5–10 mg q4h (počáteční dávka); titrujte 25–50 % za 24 hodin, dokud bolest nezvládne; adjuvancia: gabapentin 300–1800 mg/den, amitriptylin 10–75 mg nocteVariable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| NRS | Číselná stupnice hodnocení | 0–10 | Skóre závažnosti bolesti; 1–3 mírné; 4–6 střední; 7–10 závažná — určuje stupeň žebříčku WHO |
| OME | Perorální ekvivalent morfinu | mg/day | Parametr OME představuje klíčový kvantitativní vstup ve výpočtu žebříčku bolesti, měřený ve standardních jednotkách a přímo ovlivňující vypočítaný výsledek prostřednictvím matematického vzorce |
| MEDD | Denní dávka ekvivalentní morfinu | mg/day | Celková 24hodinová dávka opioidu v ekvivalentech perorálního morfinu; používá se pro monitorování opioidní zátěže |
| PRN | Pro re nata (podle potřeby) dávku | mg per dose | Průlomová analgetická dávka = 1/6 celkové 24hodinové dávky opioidu; k dispozici q1–2h |
| TTS | Transdermální terapeutický systém | mcg/h | Dávkovací jednotka fentanylové náplasti; fentanyl 25 mcg/h ≈ perorální morfin 60–90 mg/den |
How to WHO Analgesic Ladder Reference
▾
- 1Před zahájením terapie proveďte komplexní hodnocení bolesti: použijte validovanou škálu bolesti (NRS 0–10, VAS, BPI, ESAS); charakterizovat bolest podle typu (nociceptivní somatická, viscerální, neuropatická), nástupu, závažnosti, zhoršujících/zmírňujících faktorů a dopadu na funkci a kvalitu života.
- 2Identifikujte mechanismus bolesti jako vodítko pro výběr adjuvans: neuropatické rysy (pálení, střelba, elektrický šok, alodynie, hyperalgezie) indikují gabapentinoidy nebo TCA; zánětlivá/edematózní bolest reaguje na kortikosteroidy; bolest kostí z metastáz reaguje na NSAID, bisfosfonáty a radioterapii.
- 3Začněte na příslušném žebříčku podle závažnosti bolesti: NRS 1–3 → Krok 1; NRS 4–6 → Krok 2 (nebo Krok 3 přímo v některých pokynech); NRS 7–10 → Krok 3. Nenuťte pacienty snášet silnou bolest při procházení nižších příček.
- 4Předepisujte analgezii „podle hodin“: naplánujte si pravidelné dávkování spíše než PRN, abyste udrželi stabilní plazmatické hladiny analgetika a zabránili pronikání bolesti; přidat samostatnou průlomovou dávku PRN (1/6 celkové 24hodinové dávky opioidu) pro incidentní bolest nebo bolest na konci dávky.
- 5Titrujte dávky opioidů tak, aby byly účinné: pokud pacient potřebuje ≥3 průlomové dávky za 24 hodin, zvyšte běžnou dávku opioidů o 25–50 % celkové 24hodinové dávky; přehodnoťte skóre bolesti a vedlejší účinky 24–48 hodin po každé titraci.
- 6Ovládejte vedlejší účinky opioidů proaktivně: zácpa je univerzální a vyžaduje profylaktická laxativa (např. senna + makrogol) od první dávky opioidu; v prvních 1–2 týdnech se může objevit nevolnost (použijte haloperidol nebo metoklopramid); sedace a respirační deprese jsou závislé na dávce a vyžadují přehodnocení dávky.
- 7Zvažte eskalaci cesty, když orální cesta již není možná (dysfagie, zvracení, snížené vědomí): kontinuální subkutánní infuze (CSC/injekční stříkačka) s použitím diamorfinu (UK), morfinu nebo hydromorfonu; IV infuze opioidů v nemocnici; nebo transdermální fentanylové náplasti (72hodinová náplast, pouze stabilní bolest) jako alternativa k perorálním opioidům.
Worked Examples
▾
Pacientům s rakovinou na kortikosteroidech nebo antikoagulanciích vždy předepište gastroprotektivní PPI (omeprazol 20 mg denně) s NSAID.
Paracetamol a NSAID působí synergicky různými mechanismy; kombinované použití poskytuje vynikající analgezii s nižší potřebou opioidů – tento účinek šetřící opioidy je zvláště cenný v onkologii.
Přibližně 10 % populace je pomalými metabolizátory kodeinu (deficitní CYP2D6) a nepřevádí jej na morfin – u těchto pacientů může být lepší volbou tramadol nebo nízké dávky morfinu.
Smíšená nociceptivně-neuropatická rakovinová bolest vyžaduje multimodální přístup; přidání gabapentinoidu se zaměřuje na neuropatickou složku, zatímco opioid se zaměřuje na nociceptivní prvek.
Kontrola po 24–48 hodinách: celkové užívání opioidů za 24 hodin (pravidelné + průlomové) = nová pravidelná dávka.
Titrace morfinu začíná konzervativně a zvyšuje se o 25–50 % každých 24–48 hodin na základě průlomového užívání. Klíčovým principem je pravidelné přehodnocování a úprava dávky – nikoli strach z opioidů.
V britské praxi se používá subkutánní diamorfin; SC morfin nebo hydromorfon v jiných zemích. Vždy přepočítejte dávku PRN a začněte s projímadlem alternativní cestou.
Převod cesty vyžaduje znát ekvianalgetické poměry: orální morfin:SC morfin ≈ 2:1 (biologická dostupnost 33 %); orální morfin:SC diamorfin ≈ 3:1. Konverze by měla být konzervativní, aby nedošlo k předávkování.
Real-World Applications
▾
Lékaři paliativní péče používají žebříček WHO jako rámec pro všechny konzultace týkající se bolesti při rakovině, vybírají farmakologická činidla a dávky na základě závažnosti a mechanismu bolesti, což představuje důležitou aplikační oblast pro žebříček Who Pain Ladder v profesionálních a analytických kontextech, kde přesné výpočty žebříčku koho bolesti přímo podporují informované rozhodování, strategické plánování a optimalizaci výkonu.
Onkologické sestry používají výpočty průlomových dávek denně, když spravují hospitalizované pacienty podle protokolů titrace opioidů, upravují dávky PRN na základě předchozí 24hodinové spotřeby, což představuje důležitou aplikační oblast pro žebříček Who Pain Ladder v profesionálním a analytickém kontextu, kde přesné výpočty žebříčku toho, kdo bolesti přímo podporuje informované rozhodování, strategické plánování a optimalizaci výkonu.
Praktičtí lékaři používají žebříček WHO v komunitní paliativní péči ke zvládnutí většiny nádorových bolestí doma a předepisují perorální morfinové a fentanylové náplasti s podporou týmu paliativní péče.
Kompilace seznamu základních léků WHO jsou založeny na žebříčku – morfin se jeví jako základní lék kvůli důkazní základně žebříčku WHO pro úlevu od bolesti při rakovině, což představuje důležitou aplikační oblast pro žebříček Who Pain Ladder v profesionálních a analytických kontextech, kde přesné výpočty žebříčku koho bolesti přímo podporují informované rozhodování, strategické plánování a optimalizaci výkonu.
Týmy pro zvládání bolesti v prostředí s omezenými zdroji se spoléhají na žebříček WHO, protože vyžaduje pouze široce dostupné, levné léky (paracetamol, kodein, perorální morfin), aby poskytly účinnou úlevu od bolesti při rakovině, což představuje důležitou aplikační oblast pro žebříček Who Pain Ladder v profesionálním a analytickém kontextu, kde přesné výpočty žebříčku kdo bolest přímo podporují informované rozhodování, strategické plánování a optimalizaci výkonu.
Special Cases
▾
Selhání ledvin – pozor na morfin
Morfin-6-glukuronid (M6G), aktivní metabolit morfinu, se hromadí při selhání ledvin a způsobuje těžkou sedaci, respirační depresi a myoklonus. Oxykodon by měl být také používán s opatrností (akumulace oxymorfonu). Preferované opioidy v GFR <30 ml/min: fentanyl, buprenorfin nebo hydromorfon ve snížených dávkách. Pro předepisování opioidů u těžkého poškození ledvin se doporučuje vstup specialisty na paliativní péči.
Selhání jater – předepisování opioidů
Poškození jater snižuje first-pass metabolismus orálních opioidů, zvyšuje biologickou dostupnost a prodlužuje poločas. Začněte s 50 % standardní dávky, prodlužte dávkovací intervaly a vyhněte se kodeinu (proléčivo vyžadující aktivaci jater). Morfin a oxykodon lze použít se snížením dávky; u těžké cirhózy je preferován fentanyl (minimální jaterní metabolismus). Riziko jaterní encefalopatie se zvyšuje se všemi sedativními léky.
Náhodná bolest — průlomová strategie dávkování
Náhodná bolest (bolest vyvolaná konkrétními aktivitami – pohybem, převazy, procedurami) je u pacientů s rakovinou běžná a často je nezvládána. Transmukózní fentanylové přípravky s rychlým nástupem účinku (fentanyl bukální tableta, sublingvální sprej, intranazální sprej) nastupují během 10–15 minut a jsou upřednostňovány před perorálním morfinem s okamžitým uvolňováním (nástup 30–60 minut) pro incidentní bolest. Účinnou strategií je preventivní dávkování 15–20 minut před předvídatelnými aktivitami spouštějícími bolest.
Celková bolest — nefarmakologické dimenze
Koncept 'totální bolesti' Dame Cicely Saunders uznává, že rakovinová bolest má fyzické, psychologické, sociální a duchovní dimenze. Farmakologické zvládání fyzické bolesti samotné je nedostatečné. Psychologická podpora (CBT, zvládání úzkosti), sociální podpora (vzdělávání pečovatelů, finanční pomoc), komplexní zvládání bolesti při rakovině jsou nedílnou součástí vybavení pro léčbu rakoviny (adaptivní péče a pracovní ochrana.
Referenční data žebříčku bolesti Who
▾
| Krok WHO | Závažnost bolesti (NRS) | Drogová třída | Příklady |
|---|---|---|---|
| Krok 1 | 1–3 (mírné) | Neopioidní ± adjuvans | paracetamol 1 g QDS; Ibuprofen 400 mg TDS; Naproxen 500 mg BD |
| Krok 2 | 4–6 (střední) | Slabý opioid + neopioid ± adjuvans | kodein 30–60 mg q4h; Tramadol 50–100 mg q6h; Nízká dávka morfinu 5 mg q4h |
| Krok 3 | 7–10 (těžké) | Silný opioid + neopioid ± adjuvans | Morfin 5–30 mg q4h (titrovat); oxykodon; hydromorfon; Fentanylová náplast |
| Adjuvans (jakýkoli krok) | Any | Na základě mechanismu bolesti | Gabapentin/Pregabalin (neuropatický); Dexamethason (edém/kosti); Bisfosfonáty (kosti) |
| Krok 4 (neformální) | Žáruvzdorné | Intervenční | Nervový blok; epidurální; intratekální podávání léčiva; infuze ketaminu; paliativní sedace |
Frequently Asked Questions
▾
Měl by být krok 2 žebříčku WHO přeskočen?
Některé současné pokyny (EAPC, ESMO 2018) naznačují, že středně závažnou až závažnou rakovinovou bolest (NRS ≥5) lze zvládnout pomocí nízkých dávek silných opioidů (např. morfinu 5–10 mg q4h) spíše než slabých opioidů, a efektivně přejít z kroku 1 do kroku 3 přímo. Slabé opioidy z kroku 2 mají stropní účinek a lékové interakce; nízké dávky silných opioidů mohou poskytnout předvídatelnější titraci. Agenti kroku 2 však zůstávají vhodní v nastaveních s omezenými zdroji.
Jaká je tabulka ekvianalgetických dávek opioidů?
Ekvianalgetické dávky (perorální ekvivalenty morfinu): perorální morfin 10 mg = perorální kodein 100 mg = perorální tramadol 100 mg = perorální oxykodon 6,7 mg = perorální hydromorfon 2 mg = SC diamorfin 3 mg = SC morfin 5 mg = fentanylová náplast 605–200 mc mg/den. Jedná se o přibližné přepočty — při změně opioidů vždy snižte vypočítanou dávku o 25–30 % (neúplná zkřížená tolerance).
Jak by se měly předepisovat dávky pro průlomovou bolest?
Průlomová (PRN) dávka opioidu = 1/6 celkové 24hodinové dávky opioidu, podávaná jako přípravek s okamžitým uvolňováním, dostupná každé 1–2 hodiny podle potřeby. Pokud pacient vyžaduje ≥3 dávky PRN v jakémkoli 24hodinovém období, běžná (základní) dávka by měla být zvýšena o celkové množství přijatých dávek PRN. To je zvláště důležité v souvislosti s výpočty žebříčku bolesti, kde přesnost přímo ovlivňuje rozhodování. Profesionálové v různých odvětvích se spoléhají na přesné výpočty v žebříčku, aby ověřili předpoklady, optimalizovali procesy a zajistili soulad s platnými normami. Pochopení základní metodologie pomáhá uživatelům správně interpretovat výsledky a určit, kdy může být zapotřebí další analýza.
Jaká adjuvans se používají k léčbě neuropatické nádorové bolesti?
První linie: gabapentinoidy (gabapentin 900–3600 mg/den v rozdělených dávkách; pregabalin 150–600 mg/den); tricyklická antidepresiva (amitriptylin 10–75 mg nocte). Druhá linie: SNRI (duloxetin 60–120 mg/den); infuze lidokainu; ketaminové infuze. Pro bolesti kostí: dexamethason, NSAID, bisfosfonáty (zoledronát), denosumab. Kortikosteroidy jsou zvláště užitečné při bolesti související s peritumorálním edémem, kapsulární bolestí nebo kompresí míchy.
Jak se léčí zácpa z opioidů?
Zácpa vyvolaná opiáty (OIC) je univerzální a nevzniká u ní tolerance – laxativa musí být předepsána od první dávky opioidu a pokračovat v nich po celou dobu léčby. První linie: stimulační laxativum (senna 15–30 mg nocte) ± osmotické laxativum (makrogol/PEG); docusate pro změkčení stolice; pokud možno zvyšte množství tekutin a vlákniny. Pro refrakterní OIC: metylnaltrexon SC (periferně působící antagonista mu-opioidního receptoru, který neprochází hematoencefalickou bariérou a nevrací centrální analgezii).
Co je to rotace opioidů a kdy se používá?
Střídání opioidů (přechod z jednoho silného opioidu na druhý) se používá, když: analgetická účinnost je nedostatečná navzdory eskalaci dávky; rozvíjejí se nesnesitelné vedlejší účinky (halucinace, těžká nauzea, renální toxicita z akumulace metabolitu morfinu); nebo je nutná změna trasy. Přepočet využívá ekvianalgetické tabulky s 25–30% snížením dávky pro neúplnou zkříženou toleranci. Běžné přepínače: morfin → hydromorfon, oxykodon nebo fentanyl.
Je závislost na opioidech problémem u pacientů s rakovinou?
Skutečná závislost (psychická závislost s chováním vyhledávajícím drogu) je vzácná u pacientů s rakovinou, kteří jsou náležitě léčeni pro bolest, a vyskytuje se u < 1 % bez předchozí poruchy užívání návykových látek. Fyzická závislost (požadavek na snižování dávky při vysazení) a tolerance (snižující se účinek v průběhu času) jsou očekávané fyziologické adaptace, nikoli závislost. Strach ze závislosti by neměl bránit předepisování vhodného opioidu při rakovinové bolesti.
Jaká je role fentanylových náplastí při rakovinové bolesti?
Transdermální fentanylové náplasti (12,5, 25, 50, 75, 100 mcg/h) jsou vhodné pro stabilní, chronickou rakovinovou bolest u pacientů s potížemi s polykáním nebo špatnou orální absorpcí. Dodávají fentanyl nepřetržitě po dobu 72 hodin. NEJSOU vhodné pro titraci akutní bolesti, rychle se měnící bolest nebo pacienty neléčené opioidy kvůli opožděnému nástupu (12–24 hodin) a prodlouženému offsetu (12–24 hodin po odstranění). Ekvivalence dávky: fentanyl 25 mcg/h náplast ≈ perorální morfin 60–90 mg/den.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Předepisování opioidů PRN (podle potřeby) spíše než podle pravidelného časového rozvrhu – to vede k nedostatečné kontrole bolesti s opakovanými cykly bolesti a nadměrné sedace, protože pacienti s užitím dávky čekají, až bolest bude závažná.
- !Nepředepsání profylaktických laxativ současně s prvním předpisem opioidů — opioidy vyvolaná zácpa je univerzální, předvídatelná a lze jí předcházet.
- !Nezvyšování pravidelné dávky opioidů po přezkoumání toho, kolik průlomové analgezie bylo použito v předchozích 24 hodinách – požadavky na průlom přímo signalizují potřebu pravidelné titrace dávky.
- !Použití tramadolu nebo kodeinu u pacientů užívajících inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, SNRI) bez uznání rizika serotoninového syndromu.
- !Použití konverze morfinu orálně:subkutánně 2:1 obráceně (tj. konverze SC morfinu na orální a zdvojnásobení, spíše než poloviční) – tento směr chyb konverze způsobuje závažnou toxicitu.
- !Nepřehodnocovat bolest při každém klinickém kontaktu pomocí standardizované škály – neformální „jaká je vaše bolest?“ bez numerické stupnice vede k nedostatečnému hlášení a nedostatečné léčbě.
Pro Tip
Nejdůležitější zásadou žebříčku WHO je pravidelnost: analgetika musí být podávána „podle hodin“ v pevných intervalech, nikoli na vyžádání. Pacient, který užívá 5 mg morfinu q4h pravidelně, potřebuje 30 mg/24h; pokud také užívají 3 průlomové dávky po 5 mg, běžná dávka následujícího dne by měla být zvýšena na 45 mg/24h (rozděleno na 4hodinové dávky po 7,5 mg). Toto systematické používání průlomových údajů o spotřebě je nejspolehlivější metodou pro titraci opioidů při rakovinové bolesti.
Did you know?
Když byl v roce 1986 zveřejněn žebříček úlevy od bolesti WHO, morfin byl nedostupný nebo silně omezený ve více než 120 zemích. Program WHO „Přístup ke kontrolovaným lékům“ – postavený na žebříčku bolesti – následně zlepšil dostupnost opiátů v mnoha zemích s nízkými a středními příjmy. Navzdory tomuto pokroku Mezinárodní rada pro kontrolu narkotik odhaduje, že více než 80 % světové populace stále nemá dostatečný přístup k opioidním analgetikům pro léčbu bolesti a paliativní péči.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›WHO úleva od bolesti při rakovině – 2. vydání (WHO, 1996)
- ›Caraceni A a kol. — Doporučení EAPC pro užívání opiátů při rakovinové bolesti (Lancet Oncol 2012)
- ›Pokyny NCCN — Adult Cancer Pain (v1.2024)
- ›Fallon M a kol. — Pokyny pro klinickou praxi ESMO — Management of Cancer Pain (2018)
- ›Portenoy RK — Léčba nádorové bolesti (Lancet, 2011)
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.