Wells Score for Pulmonary Embolism

Wellsovo skóre pro plicní embolii (PE) je validované klinické rozhodovací pravidlo používané k odhadu předtestové pravděpodobnosti, že pacient trpí akutní plicní embolií. Skóre, vyvinuté Dr. Philipem Wellsem a kolegy a poprvé zveřejněné v roce 2000, přiřazuje vážené body sedmi klinickým proměnným, které odrážejí pacientovu anamnézu, symptomy, příznaky a celkový úsudek lékaře. Výsledný součet rozdělí pacienty do rizikových kategorií – buď dvouúrovňový systém (nepravděpodobná PE vs. pravděpodobná PE), nebo tříúrovňový systém (nízká, střední a vysoká pravděpodobnost) – které pak určí nejvhodnější další diagnostický krok. Plicní embolie je potenciálně život ohrožující stav způsobený obstrukcí jedné nebo více plicních tepen, nejčastěji trombem vycházejícím z hlubokých žil dolních končetin (hluboká žilní trombóza, DVT). Protože klinický obraz PE je vysoce variabilní – od mírné námahové dušnosti po hemodynamický kolaps – a protože se její příznaky překrývají s mnoha dalšími stavy, jako je pneumonie, muskuloskeletální bolest na hrudi a úzkost, je před zahájením zobrazování nebo empirické antikoagulace nezbytné objektivní posouzení pravděpodobnosti před testem. Wells PE skóre je začleněno do mezinárodních směrnic, včetně pokynů Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2019 pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie. Dvouúrovňová klasifikace je obzvláště účinná, protože umožňuje bezpečnou cestu vyloučení: u pacientů s Wellsovým skóre 4 nebo méně (nepravděpodobné PE), kteří mají také negativní vysoce citlivý test D-dimerů, lze bezpečně vyloučit PE bez radiační expozice CT plicní angiografie (CTPA). Naopak pacienti se skóre vyšším než 4 (pravděpodobná PE) by měli pokračovat přímo k CTPA. Skóre bylo ověřeno v mnoha velkých prospektivních multicentrických kohortách na odděleních urgentního příjmu a v ambulantních zařízeních a prokázalo silnou senzitivitu a specificitu v kombinaci s testováním D-dimerů. Zůstává jedním z nejvíce vyučovaných a aplikovaných nástrojů v akutní medicíně, urgentní medicíně a respirační medicíně na celém světě.

Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.

1. 1Krok 1 — Posouzení klinických příznaků hluboké žilní trombózy: Vyšetřte pacientovy nohy na objektivní známky hluboké žilní trombózy – jednostranný edém, erytém a hluboká citlivost podél femorální nebo popliteální žíly. Pokud je přítomen, udělte 3 body. Toto je nejvýše vážené kritérium a odráží dominantní patofyziologii venotromboembolické nemoci.
2. 2Krok 2 — Aplikujte klinický gestalt: Lékař musí celkově posoudit, zda je PE nejpravděpodobnější nebo stejně pravděpodobnou diagnózou ve srovnání se všemi alternativními vysvětleními projevu. Toto subjektivní kritérium (3 body) zachycuje hodnotu odborného klinického úsudku a zohledňuje konstelace symptomů, které nejsou plně zachyceny ostatními proměnnými.
3. 3Krok 3 — Kontrola srdeční frekvence: Zaznamenejte klidovou srdeční frekvenci. Tachykardie nad 100 tepů/min je fyziologickou odpovědí na hypoxii a snížený srdeční výdej způsobený pnutím pravé komory souvisejícím s PE. Udělte 1,5 bodu, pokud srdeční frekvence překročí 100 tepů za minutu.
4. 4Krok 4 — Vyhodnoťte nedávnou nehybnost nebo operaci: Zeptejte se konkrétně na klid na lůžku nebo nehybnost dolních končetin trvající 3 nebo více po sobě jdoucích dnů nebo na jakýkoli chirurgický zákrok v celkové nebo regionální anestezii během posledních 4 týdnů. Oba stavy podporují žilní stázi, klíčovou složku Virchowovy triády. Udělte 1,5 bodu, pokud platí jedna z nich.
5. 5Krok 5 — Kontrola anamnézy VTE: Potvrďte jakoukoli předchozí epizodu DVT nebo PE, která byla objektivně diagnostikována (např. ultrazvukem, venografií nebo CTPA). Anamnéza VTE podstatně zvyšuje pravděpodobnost recidivy onemocnění. V případě potvrzení udělte 1,5 bodu.
6. 6Krok 6 — Posouzení hemoptýzy: Zeptejte se přímo, zda pacient vykašlával čerstvé nebo krví zašpiněné sputum. Hemoptýza nastává u PE v důsledku plicního infarktu a je nezávislým prediktorem. Pokud je přítomen, udělte 1 bod.
7. 7Krok 7 — Integrujte výsledek D-dimeru po bodování: Jakmile je vypočítáno celkové skóre, použijte dvouúrovňovou hranici. Pokud je skóre 4 nebo méně (PE nepravděpodobné), objednejte si vysoce citlivý test D-dimeru. D-dimer pod prahem přizpůsobeným věku (pro pacienty nad 50 let: věk × 10 mcg/l) bezpečně vylučuje PE bez CTPA. Pokud skóre překročí 4 (pravděpodobně PE), přeskočte D-dimer a přejděte přímo k CTPA, protože D-dimer nemůže významně snížit pravděpodobnost po testu při vysoké pravděpodobnosti před testem.

• !Použití Wellsova skóre na již hospitalizované pacienty a následné objednání D-dimeru: D-dimer je téměř všeobecně zvýšený u akutních onemocnění, nedávné operace a zánětu. V této souvislosti nemůže vyloučit PE a povede ke zbytečnému CTPA. Cesta Wells-plus-D-dimeru je validována pouze pro ambulantní pacienty a pacienty s ED.
• !Uspořádání D-dimeru u pacientů s Wellsovým skóre >4 (pravděpodobná PE): Když je pravděpodobnost před testem vysoká, negativní D-dimer dostatečně nesníží pravděpodobnost po testu k bezpečnému vyloučení PE. Postoupit přímo k CTPA je správná cesta – D-dimer zvyšuje náklady a zpoždění bez změny řízení.
• !Použití standardního prahu D-dimeru (500 mcg/l) u starších pacientů: To dramaticky zvyšuje míru CTPA u starších pacientů, kteří mají běžně mírně zvýšený D-dimer z jiných než PE. Prahová hodnota přizpůsobená věku (věk × 10 mcg/l u pacientů nad 50 let) by měla být aplikována rutinně a snižuje zbytečné zobrazování až o 30 %.
• !Sloučení Wellsova skóre DVT s Wellsovým PE skóre: Existují dvě samostatná Wellsova skóre — jedno pro DVT (které hodnotí pravděpodobnost hluboké žilní trombózy) a jedno pro PE. Sdílejí podobná jména a autorství, ale používají různá kritéria, bodové hodnoty a prahové hodnoty. Použití kritérií skóre DVT k posouzení pravděpodobnosti PE je chybou.
• !Ignorování kritéria „nejpravděpodobnější PE“, protože se zdá subjektivní: Toto kritérium přispívá 3 body – maximum z jakékoli jednotlivé proměnné. Zkušení kliničtí lékaři, kteří zohledňují úplný klinický obraz (ostrost symptomů, věrohodnost alternativních diagnóz, odpověď na počáteční léčbu), by měli tuto položku explicitně ohodnotit, spíše než nulu z diskomfortu se subjektivním úsudkem.
• !Selhání opětovného posouzení po počátečním negativním zpracování: Wellsovo skóre a negativní D-dimer v jednom okamžiku trvale nevylučují PE. Pokud se stav pacienta zhorší, objeví se nové symptomy nebo se klinická pravděpodobnost zvýší, je nutné vyšetření opakovat. PE lze také vynechat, pokud jsou symptomy přisuzovány koexistujícímu onemocnění – zejména u pacientů se současnou pneumonií, srdečním selháním nebo exacerbací CHOPN.