HEART Score — Chest Pain Risk Stratification
Select one option per domain. All 5 must be completed to calculate.
History
ECG
Age
Risk Factors
Troponin
What is HEART Score for Chest Pain?
▾
HEART Score je validovaný 5složkový klinický rozhodovací nástroj používaný na pohotovostních odděleních po celém světě k rychlé stratifikaci rizika u dospělých pacientů s akutní bolestí na hrudi a suspektním akutním koronárním syndromem (ACS). Byl vyvinut Six a kolegy z University Medical Center Groningen v Nizozemsku a poprvé byl publikován v roce 2008 s následnými rozsáhlými prospektivními validačními studiemi. Zkratka pokrývá pět domén: anamnézu (klinické charakteristiky bolesti na hrudi), nálezy na EKG, věk, rizikové faktory pro onemocnění koronárních tepen a hladinu troponinu. Každá složka je hodnocena 0, 1 nebo 2, což dává celkové skóre 0–10. Skóre rozdělí pacienty do kategorií s nízkým (0–3), středním (4–6) a vysokým (7–10) rizikem závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE) – definovaných jako infarkt myokardu, perkutánní koronární intervence, bypass koronární tepny nebo smrt – během 6 týdnů. Primární síla HEART Score spočívá v jeho nízkorizikové kategorii: pacienti skórující 0–3 mají míru MACE přibližně 1,7 % po 6 týdnech v původní derivační kohortě a < 2 % ve většině validačních studií, což podporuje bezpečné časné propuštění nebo pozorování bez okamžitého invazivního vyšetření. Ukázalo se, že to snižuje zbytečné hospitalizace až o 20 % a je to schváleno v pokynech AHA/ACC pro bolest na hrudi z roku 2022 jako doporučení třídy IIa.
Calkulon makes complex calculations simple — built for students and everyday problem-solvers.
Vzorec
▾
SRDCE = H + E + A + R + T (celkem 0–10)
• H – anamnéza (klinické charakteristiky bolesti):
2 = Vysoce podezřelé: typický tlak na hrudi, záření do paže/čelisti, pocení, nástup při námaze, úleva pomocí nitrátů
1 = Středně podezřelé: kombinace typických a atypických znaků
0 = Mírně podezřelé: většinou atypické rysy — ostrá/poziční/pleuritická bolest, reprodukovaná palpací
• E – EKG:
2 = Významná odchylka ST: nová deprese ST ≥ 1 mm, nová elevace ST, nová LBBB, nová inverze vlny T
1 = nespecifická porucha repolarizace: LBBB nebo LVH není známo jako nová, časná repolarizace, stimulovaný rytmus, nespecifické změny ST/T
0 = Normální EKG: žádná významná abnormalita
• A – Věk:
2 = Věk ≥ 65 let
1 = Věk 45–64 let
0 = Věk < 45 let
• R – rizikové faktory (rizikové faktory CAD: známá hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes, obezita BMI > 30, kouření, rodinná anamnéza CAD):
2 = ≥ 3 rizikové faktory NEBO anamnéza aterosklerotického onemocnění (předchozí IM, PCI, CABG, cévní mozková příhoda, onemocnění periferních tepen)
1 = 1–2 rizikové faktory
0 = Žádné známé rizikové faktory
• T – Troponin (ve vztahu k horní hranici normálu specifické pro test, ULN):
2 = > 3× ULN
1 = 1–3× ULN
0 = ≤ ULN (v rámci normálních limitů)Variable Legend
▾
| Symbol | Jméno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| H | Dějiny | 0–2 pts | Klinická charakteristika bolesti na hrudi: 2 = vysoce suspektní (klasický tlak, radiace, pocení, počátek námahy), 1 = středně podezřelá, 0 = mírně nebo nesuspektní (ostrá, pleuritická, polohová, reprodukovaná palpací) |
| E | ECG | 0–2 pts | Interpretace 12svodového EKG: 2 = významná odchylka ST (nová deprese/elevace), nová LBBB, nová inverze T-vlny; 1 = nespecifické změny, známé LBBB/tempo; 0 = normální |
| A | Age | 0–2 pts | Věk pacienta: 2 = ≥ 65 let; 1 = 45–64 let; 0 = < 45 let. Věk je jednou ze dvou pevných (neupravitelných) složek partitury. |
| R | Rizikové faktory | 0–2 pts | Rizikové faktory ICHS (hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes, obezita BMI > 30, kouření, rodinná anamnéza) a aterosklerotická anamnéza: 2 = ≥ 3 faktory nebo předchozí MI/PCI/CABG/mrtvice/PAD; 1 = 1–2 faktory; 0 = žádný |
| T | Troponin | 0–2 pts | Srdeční troponin ve vztahu k 99. percentilu ULN specifickému pro test: 2 = > 3× ULN; 1 = 1–3× ULN; 0 = ≤ ULN. Použijte špičkovou hodnotu ze sériového měření. Upřednostňuje se vysoce citlivý troponin. |
How to HEART Score for Chest Pain
▾
- 1Získejte soustředěnou anamnézu a charakterizujte bolest na hrudi: lokalizaci, kvalitu, záření, začátek (námaha versus klid), trvání, související příznaky (pocení, dušnost, nauzea) a odpověď na nitráty nebo antacida. Přiřaďte H = 2 pro klasickou prezentaci ACS, H = 1 pro smíšené rysy, H = 0 pro atypickou bolest (ostrou, polohovou, pleuritickou, reprodukovanou palpací).
- 2Zkontrolujte 12svodové EKG a porovnejte jej s předchozími křivkami, pokud jsou k dispozici. Přiřaďte E = 2 pro významné nové změny ST, inverzi T-vlny nebo nové LBBB. Přiřaďte E = 1 pro nespecifické změny, známou LBBB, LVH nebo stimulovaný rytmus. Přiřaďte E = 0 pro zcela normální EKG.
- 3Zaznamenejte věk pacienta. Přiřaďte A = 0 pro věk < 45, A = 1 pro věk 45–64, A = 2 pro věk ≥ 65. Věk je nejsilnější fixní modifikátor rizika ve skóre.
- 4Systematicky hodnotit kardiovaskulární rizikové faktory: hypertenze, hypercholesterolemii, diabetes, obezitu (BMI > 30), aktivní nebo nedávné kouření a rodinnou anamnézu předčasné ICHS (příbuzný prvního stupně s IM nebo revaskularizací před 65. rokem u žen / 55 u mužů). Zeptejte se také na předchozí IM, PCI, CABG, mrtvici nebo onemocnění periferních tepen. Přiřaďte R = 2 pro ≥ 3 faktory nebo prokázané aterosklerotické onemocnění; R = 1 pro 1–2 faktory; R = 0 pro žádný.
- 5Získejte troponin pomocí místního vysoce citlivého nebo konvenčního testu. Přiřaďte T = 0 pro troponin ≤ ULN, T = 1 pro troponin 1–3× ULN, T = 2 pro troponin > 3× ULN. Poznámka: vysoce citlivý troponin umožňuje dřívější vyloučení; T složka může být hodnocena na počátečním nebo sériovém troponinu.
- 6Sečtěte všech pět složek. Interpretujte: 0–3 = nízké riziko (~1,7 % MACE, zvažte propuštění s ambulantním sledováním); 4–6 = střední riziko (12–16,6 % MACE, pozorování a sériový troponin); 7–10 = vysoké riziko (50–65 % MACE, časná invazivní strategie, doporučení z kardiologie).
- 7Zdokumentujte HEART skóre v záznamu pacienta spolu s klinickým zdůvodněním každé složky. Pacienti s nízkým rizikem (0–3) propuštění z ED by měli mít jasná opatření pro návrat a do 72 hodin zajistit ambulantní kardiologické nebo zátěžové testy.
Worked Examples
▾
Nízké riziko – zvažte propuštění s ambulantním sledováním
Pleuritická, polohová bolest na hrudi s normálním EKG, bez rizikových faktorů a negativním troponinem u mladého pacienta je vysoce nepravděpodobné, že by reprezentovalo AKS. HEART skóre 0 podporuje bezpečné vybití. Zajistěte ambulantní kontrolu a edukaci pacienta o preventivních opatřeních při návratu.
Mírné riziko – připustit k pozorování a sériovému troponinu
Skóre 6 je na horní hranici střední kategorie. Tento pacient má několik zajímavých rysů: klasickou kvalitu bolesti s ozařováním, nespecifické změny EKG, střední věk, dva rizikové faktory a mírně zvýšený troponin. Vhodné je sériové měření troponinu, kardiologické vyšetření a pravděpodobně zátěžové testování nebo koronární zobrazení.
Vysoké riziko — aktivujte kath laboratoř, okamžitou kardiologii
Maximální SRDCE skóre 10 u pacienta s klasickým AKS, ischemickými změnami na EKG, pokročilým věkem, prokázaným koronárním onemocněním a významně zvýšeným troponinem. Tento pacient vyžaduje okamžitou aktivaci srdeční katetrizační laboratorní dráhy a neměl by být propuštěn bez revaskularizačního vyšetření.
Nízké riziko, ale hraniční – zvažte 1hodinový protokol sériového troponinu
Skóre 3 je technicky nízké riziko, ale pozornost si zaslouží dva klinické rysy: nejednoznačná anamnéza (včetně dyspnoe a nevolnosti, což jsou ekvivalenty AKS u žen) a přítomnost dvou rizikových faktorů u 48letého pacienta. Použití 0/1-hodinového nebo 0/3-hodinového vysoce citlivého troponinového protokolu před propuštěním je vhodné k dalšímu snížení zbytkového rizika.
Real-World Applications
▾
Třídění nediferencované bolesti na hrudi na oddělení urgentního příjmu za účelem identifikace pacientů bezpečných pro časné propuštění (skóre 0–3), snížení zbytečných hospitalizací o 20 % bez vynechání velkých srdečních příhod
Kombinovaný protokol HEART Pathway využívající sériový vysoce citlivý troponin spolu s HEART Score pro další snížení zbytkové chybovosti pod 1 % před bezpečným vybitím
Stratifikace středního rizika (skóre 4–6) podle toho, zda pacienti dostávají CT koronarografii vs. invazivní koronarografii vs. pozorování samotné
Vysoce riziková identifikace (skóre 7–10) spouštějící okamžitou kardiologickou konzultaci a včasnou aktivaci kath laboratoře pro podezření na NSTEMI
Benchmarking zlepšování kvality v urgentní kardiologii – sledování distribuce a výsledků HEART skóre za účelem auditu vhodného použití skóre v populacích s ED
Special Cases
▾
STEMI a hemodynamická nestabilita
HEART Score NESMÍ být aplikováno na pacienty s infarktem myokardu s elevace ST (STEMI) nebo hemodynamickou nestabilitou. Tito pacienti vyžadují okamžitou revaskularizaci bez ohledu na skóre. HEART Score je nástroj pro třídění stabilní nediferencované bolesti na hrudi, nikoli průvodce léčbou AKS.
Složka anamnézy u žen a diabetiků
Ženy a diabetici se častěji vyskytnou s atypickými příznaky AKS – dušností, únavou, nevolností nebo bolestí čelistí/záda bez klasického tlaku na hrudi. Lékaři by měli rozpoznat ekvivalenty ACS a nepřiřazovat reflexivně H = 0 jednoduše proto, že bolest je atypického charakteru. Pokyny AHA/ACC z roku 2022 konkrétně doporučují povědomí o rozdílech mezi pohlavími v prezentaci symptomů.
Renální selhání a elevace troponinu
Pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD) mají často chronicky zvýšený troponin v důsledku snížené renální clearance a stresu myokardu, nikoli akutní IM. U známých pacientů s CKD je sériová změna troponinu (delta troponin) pro diagnostiku akutního poranění více informativní než absolutní hladina. Rostoucí troponin (> 20–30% nárůst během 3 hodin) naznačuje akutní poškození myokardu bez ohledu na výchozí hodnotu.
Předchozí kritérium CABG nebo PCI – R
Jakákoli předchozí koronární revaskularizace (PCI nebo CABG) v anamnéze má automaticky skóre R = 2, bez ohledu na další rizikové faktory, protože zjištěné onemocnění koronárních tepen s sebou nese vysoké riziko recidivy. To by mělo být vždy ověřeno v anamnéze pacienta a z předchozích lékařských záznamů.
HEART skóre vs HEART Pathway
'HEART Pathway' je klinický protokol, který kombinuje HEART Score ≤ 3 se sériovým vysoce citlivým troponinem (0 h a 3 h) k vedení rozhodnutí o dispozičním řešení. Je strukturovanější než použití samotného HEART Score a bylo prospektivně validováno v randomizované studii (Mahler et al.), která ukazuje 21% absolutní snížení počtu hospitalizací bez chybějících příhod MACE. Mnoho ED implementuje HEART Pathway spíše než HEART Score izolovaně.
Stratifikace rizika srdečního skóre
▾
| Skóre | Kategorie rizika | MACE v 6 týdnech | Doporučená akce |
|---|---|---|---|
| 0–3 | Low | ~1,7 % | Zvažte časné propuštění + ambulantní sledování do 72 hodin |
| 4–6 | Mírný | ~12–17 % | Pozorování, sériový troponin, neinvazivní nebo invazivní zpracování |
| 7–10 | Vysoký | ~50–65 % | Časná invazivní strategie, doporučení z kardiologie, zvažte aktivaci kath laboratoře |
Frequently Asked Questions
▾
Co měří HEART Score?
HEART Score měří pravděpodobnost závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE) během 6 týdnů u pacientů přicházejících na pohotovost s akutní bolestí na hrudi. MACE je definován jako akutní infarkt myokardu, perkutánní koronární intervence (PCI), bypass koronární artérie (CABG), významná stenóza vyžadující přijetí nebo úmrtí ze všech příčin. Skóre 0–3 znamená nízké riziko (~1,7 % MACE), 4–6 střední riziko (~12–17 %) a 7–10 vysoké riziko (~50–65 %).
Pro koho by mělo být skóre SRDCE použito?
HEART Score je určeno pro dospělé pacienty, kteří přicházejí na pohotovost s nediferencovanou, potenciálně srdeční bolestí na hrudi. NESMÍ být aplikován na pacienty se zjevným STEMI (kteří potřebují okamžitou katetrizaci bez ohledu na skóre), hemodynamickou nestabilitou nebo nekardiální bolestí na hrudi, která již byla jasně charakterizována. Nejlépe funguje u nediferencované populace se středním rizikem, kde je klinická nejistota nejvyšší.
Mohou být pacienti s nízkým rizikem (skóre 0–3) bezpečně propuštěni?
Ano, s důležitými upozorněními. Několik prospektivních studií a validační studie HEART Pathway ukazují, že pacienti se skóre 0–3 s negativním počátečním troponinem mají riziko MACE < 2 % po 6 týdnech, což je srovnatelné s rizikem pozadí běžné populace. Propuštění by však mělo obsahovat jasné písemné pokyny pro návrat na ED, dohodnuté ambulantní kardiologické nebo zátěžové vyšetření do 72 hodin a klinické posouzení – zejména u pacientů s atypickými projevy u žen, diabetiků nebo pacientů s abnormálními vitálními funkcemi.
Jak je skóre HEART v porovnání s TIMI a GRACE?
HEART Score bylo speciálně navrženo pro nediferencovanou bolest na hrudi ED a ukázalo se, že překonává skóre rizika TIMI (navrženo pro pacienty s potvrzenou NSTEMI/UA) a GRACE (navrženo pro potvrzený AKS) v predikci MACE u neselektovaných prezentací ED. TIMI funguje špatně při identifikaci s nízkým rizikem (mnoho pacientů s nízkým rizikem stále skóruje TIMI 0–1, ale mají vyšší četnost příhod, než se očekávalo). HEART Score je upřednostňován podle pokynů pro AHA/ACC pro bolest na hrudi z roku 2022 pro počáteční stratifikaci rizika ED.
Jaký práh troponinu bych měl použít pro složku T?
Pro svůj lokální test použijte 99. percentil horní hranice normálu (ULN) – liší se mezi konvenčním troponinem I (typicky 0,04 µg/l pro většinu testů), konvenčním troponinem T (0,014 µg/l pro Rocheův test) a vysoce citlivými troponiny (specifické pro test; např. Abbottng/hs-L ARCHITEKT). Skóre T = 0, pokud ≤ 1× ULN, T = 1, pokud 1–3× ULN, T = 2, pokud > 3× ULN. U sériových troponinových protokolů (0h/1h nebo 0h/3h) použijte pro hodnocení maximální hodnotu.
Je HEART Score ověřeno u žen?
Ano, ale s nuancemi. Ženy mají v některých testech nižší hodnoty troponinu ULN (pohlaví specifické prahové hodnoty jsou nyní doporučeny směrnicemi ESC) a mohou se projevovat atypickými příznaky (dušnost, nevolnost, únava jako primární potíže spíše než tlak na hrudi). Aplikace troponinových prahů specifických pro pohlaví zlepšuje přesnost HEART Score u žen. Složka H by také měla přiměřeně vážit „atypické ekvivalenty ACS“ u žen, protože čistá bolest podobná tlaku je méně častá.
Co se stane po středním HEART skóre (4–6)?
Pacienti se středním rizikem (HEART 4–6) by měli být přijati nebo sledováni kvůli sériovému vysoce citlivému měření troponinu (protokol 0h/1h nebo 0h/3h). Pokud sériové troponiny zůstávají negativní a klinický obraz je uklidňující, mnoho institucí nyní používá neinvazivní zobrazování (CT koronarografie nebo zátěžové testování) spíše než automatickou invazivní angiografii. Definitivní cesta léčby se řídí místními kardiologickými protokoly, vyvíjejícími se výsledky sériových troponinů a celkovým klinickým gestaltem.
Lze HEART Score použít pro bolest na hrudi COVID-19?
HEART Score nebylo ověřeno u populací COVID-19 a myokarditida, MINOCA (IM s neobstrukčními koronárními tepnami) a plicní embolie – všechny zvýšené u COVID-19 – mohou zvýšit troponin a projevit se bolestí na hrudi bez obstrukční ICHS. U pacientů pozitivních na COVID-19 s bolestí na hrudi a zvýšením troponinu může HEART skóre nadhodnocovat pravděpodobnost ACS. Klinický úsudek, D-dimer a EKG by měly v tomto kontextu doplňovat skóre.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Použití HEART skóre na pacienty s potvrzeným STEMI, hemodynamickou nestabilitou nebo předem specifikovanými vysoce rizikovými rysy, které již vyžadují přijetí – tito pacienti by měli skórovací systém zcela obejít.
- !Nesprávná klasifikace složky H (Historie) přílišným spoléháním se na symptomy z učebnice – atypické projevy u žen, starších osob a diabetiků mohou stále představovat AKS a neměly by automaticky dostávat H = 0.
- !Použití absolutních hodnot troponinu bez zohlednění ULN specifických pro test — práh se významně liší mezi konvenčními a vysoce citlivými testy a mezi různými výrobci.
- !Propuštění pacientů s nízkým rizikem (skóre 0–3) bez zajištění ambulantního sledování — bezpečné propuštění vyžaduje potvrzený negativní troponin, dohodnutou kontrolu do 72 hodin a zdokumentovaná opatření pro návrat.
- !Použití pouze počátečního troponinu bez zohlednění sériového troponinového delta — jediný negativní troponin v 0 hodinách může vynechat časné NSTEMI; protokol 0h/1h nebo 0h/3h vysoce citlivých troponinů významně zlepšuje citlivost.
- !Nedokumentování důvodů pro každou komponentu SRDCE v klinickém záznamu – bodování je úkolem klinického posouzení a dokumentace podporuje zajištění kvality, lékařskoprávní ochranu a komunikaci předání.
Pro Tip
Použijte protokol HEART Pathway spíše než samotné HEART Score: zkombinujte HEART Score ≤ 3 se sériovým 0h/1h nebo 0h/3h vysoce citlivým troponinem (obě měření ≤ ULN) pro bezpečné brzké propuštění. Tento dvoustrategický přístup byl ověřen v HEART Pathway RCT a snižuje počet přijetí o ~21 % bez vynechání významných událostí. Vždy zdokumentujte, který test troponinu a prahovou hodnotu ULN vaše instituce používá.
Did you know?
HEART Score bylo odvozeno od pouhých 122 pacientů v jediném nizozemském centru v roce 2008 a zpočátku se setkalo se skepsí. Následná prospektivní validace napříč mezinárodními kohortami čítajícími více než 15 000 pacientů však konzistentně potvrdila její přesnost, což z ní činí jeden z nejrychleji přijatých nástrojů klinického rozhodování v urgentní kardiologii. Pokyny AHA/ACC pro bolest na hrudi z roku 2022 – první specializované pokyny pro bolest na hrudi, které kdy byly zveřejněny – jí daly doporučení třídy IIa, které odráží více než deset let důkazů.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Six AJ a kol. HEART skóre pro hodnocení pacientů s bolestí na hrudi na pohotovosti — Neth Heart J 2010
- ›Backus BE a kol. Prospektivní validace HEART skóre pro pacienty s bolestí na hrudi na pohotovosti — Int J Cardiol 2010
- ›Mahler SA a kol. Randomizovaná studie HEART Pathway — Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015
- ›Fanaroff AC a kol. Má tento pacient s bolestí na hrudi akutní koronární syndrom? — JAMA 2015
- ›Výbor pro psaní a spol. 2021 Směrnice AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/HRS/SCCM pro hodnocení a diagnostiku bolesti na hrudi – J Am Coll Cardiol 2021
Ratings & comments
Získejte týdenní matematické tipy
Připojte se k 12 000+ odběratelům, kteří každý týden dostávají tipy na kalkulačku.